Имплантируемые интратекальные насосы для лечения хронической боли: основные моменты и обновления

Croat Med J. 2007 Feb; 48 (1): 22–34.

Карен Х. Найт

¹ Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Кливленда, Кливленд, Огайо, США

Фрэнсис М. Бранд

¹ Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Кливленда, Кливленд, Огайо, США

Али С. Мчаураб

¹ Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Кливленда, Кливленд, Огайо, США

Джорджио Венециано

² Университет Кейс Вестерн Резерв, Медицинский факультет, Кливленд, Огайо, США

¹ Кливлендский Медицинский центр Департамента по делам ветеранов, Кливленд, Огайо, США

² Университет Кейс Вестерн Резерв, Медицинский факультет, Кливленд, Огайо, США

Для корреспонденции:
Карен Х.Knight
Кливленд, штат Вирджиния
Центр лечения боли
10701 East Blvd
Кливленд, Огайо 44108, США
[email protected]

Получено 31 июля 2006 г .; Принято 25 сентября 2006 г.

Copyright © 2007 Хорватский медицинский журнал. Все права защищены.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Управление хронической болью с помощью интратекального введения получает все более широкое применение. Целью данной статьи является обзор литературы, относящейся к имплантируемым устройствам, используемым для лечения хронической боли, и выделение того, что известно. Статьи были получены из базы данных Medline и просмотрены. Описаны практические критерии отбора пациентов, ведение исследования и хирургическая техника. Также рассмотрены согласованные экспертные рекомендации по использованию интратекальных препаратов.Наконец, обсуждается исчерпывающее описание известных осложнений и будущих последствий. Мы пришли к выводу, что интратекальная помпа, по-видимому, используется чрезмерно, хотя до сих пор нет доказательств, подтверждающих ее результат. Также рекомендуется, чтобы будущие исследования были сосредоточены на результатах, измеряемых функциональными параметрами, а не обычно используемыми оценками боли.

Боль — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются к врачу (1). Если боль не проходит, это может не только вызвать физическую инвалидность, но и создать эмоциональную, экономическую и психологическую нагрузку на пациентов и их семьи.Чрезвычайно распространена хроническая боль. По оценкам различных международных исследований, от 10,1% до 55,2% населения страдают от боли (2). В Соединенных Штатах от 20 до 30% населения в целом испытывают хроническую или повторяющуюся боль (3). Примерно 2/3 из этих людей страдают болью более 5 лет (4). Эти результаты согласуются с опытом других западноевропейских стран, таких как Швеция и Дания (3). Кроме того, боль является наиболее частым симптомом пациентов, обращающихся за паллиативной помощью, и присутствует у 67% пациентов с метастатическим раком (5).

Боль создает значительную экономическую нагрузку на общество из-за потери производительности, инвалидности и использования медицинских услуг. Стоимость хронической боли в США оценивается в 100 миллиардов долларов в год. В недавнем европейском исследовании людей, страдающих невропатической болью, 76% посещали своего врача по крайней мере один раз за последний месяц. Статус занятости был изменен у 43% пациентов; у работающих пропустили средний показатель (± стандартное отклонение) 5,5 ± 9.8 рабочих дней за последний месяц (6). Исследование, проведенное в 2000 году, показало, что 36 миллионов рабочих пропускали работу из-за боли и 83 миллиона чувствовали, что их боль мешает их повседневной деятельности (4). Эти цифры служат для пояснения необходимости эффективных методов длительного лечения хронической боли.

Интратекальная анальгезия

Интратекальная анальгезия имеет долгую историю, отмеченную достижениями в технике и открытием новых показаний. Начало спинномозговой анальгезии относится к концу 19 века, вскоре после открытия кокаина в качестве местного анестетика.В 1898 году Август Бир произвел первую задокументированную спинальную анальгезию, введя кокаин в интратекальное пространство себе, своему ассистенту и 6 пациентам, перенесшим операции на нижней части тела (2,7). Эффективные результаты анестезии были опубликованы в отличительной статье, которая вызвала огромный интерес и вызвала исследования этого метода лечения.

Одним из первых, кто использовал опиоиды для интратекальной анальгезии, был Рудольф Мэйтас, который в 1900 году обнаружил, что смешивание морфина с кокаином смягчает неблагоприятные симптомы, связанные с интратекальным кокаином (8).За его отчетом внимательно следил японский анестезиолог Отодзиро Китагава, который в 1901 году опубликовал использование интратекального морфина для лечения воспаления позвонков (9).

Научное изучение спинномозговой анальгезии началось вскоре после ее открытия, но только после открытия опиатных рецепторов в спинном мозге, начавшегося в 1973 году, появилось научное обоснование интраспинальной доставки опиоидных препаратов (10–12). Филдс и Басбаум описали нисходящую систему подавления боли в желатиновой субстанции (13).Это открытие заложило основу для открытий J. Wang, который в 1979 г. сообщил об успешном использовании интратекального морфина для лечения трудноизлечимой боли при раке (14). Отчет Ванга вызвал рост использования спинномозговых опиоидов.

Первые применения непрерывной спинномозговой анальгезии были продемонстрированы в 1940-х годах, открыв путь для будущего долгосрочного лечения боли с помощью спинномозговых опиоидов. Клинически он был внедрен в 1979 г. для акушерской анальгезии (15).

Первое клиническое использование имплантируемого устройства для интратекальной доставки опиоидов было продемонстрировано в 1981 году для лечения хронической злокачественной боли (8).Эффективность и безопасность этого метода подтверждена рядом исследований, в которых установлено, что он является альтернативной терапией при состояниях хронической боли (16-20). Использование опиоидов в имплантируемых системах доставки лекарств от хронической незлокачественной боли — более новое применение. Хотя его эффективность неоднократно демонстрировалась, он остается спорным из-за опасений толерантности и наркозависимости со стороны многих непрофессионалов, государственных регулирующих органов и даже некоторых специалистов в области здравоохранения. В то время как морфин, благодаря своей истории, продолжительности действия и простоте использования, остается золотым стандартом интраспинальной анальгезии, в течение последних двадцати лет к репертуару интраспинальной терапии были добавлены другие агенты.В настоящее время для лечения нейропатической боли используются альтернативные опиоиды, такие как гидроморфон, альфа-адренергические агенты и баклофен.

Выбор пациентов

Пациентов, которым требуется интратекальная доставка лекарств, можно разделить на 2 большие категории. В первую категорию входят пациенты, страдающие неизлечимыми заболеваниями, такими как рак. Эти люди обычно хорошо реагируют на интратекальные опиоиды, если они сначала успешно лечились пероральными опиоидами. Следует рассмотреть возможность инвазивной терапии, если они хорошо отреагировали на опиоиды, но развили усиливающуюся боль и трудноизлечимые побочные эффекты, несмотря на чередование пероральных опиоидов.Однако, если пациенты находятся в терминальной стадии и их ожидаемая продолжительность жизни составляет менее шести месяцев, необходимо взвесить преимущества и риски такого предприятия, зная, что иногда требуется стабилизировать пациентов на данной схеме дозирования. Этот тип терапии обычно рекомендуется людям с ожидаемой продолжительностью жизни более шести месяцев (21). Важно исключить наличие скрытой патологии в позвоночном канале и любых обструктивных метастазов в позвоночном столбе, которые могут стать проблемой во время введения катетера.

Вторая категория пациентов — это пациенты с хронической доброкачественной болью, например, с синдромом неудачной операции на пояснице. Использование систем интратекальной доставки лекарств при хронической незлокачественной боли является более спорным. Следует признать, что хроническая незлокачественная боль осложняется физическими, психологическими и поведенческими факторами. Чтобы быть успешным, лечение должно включать многомерный подход, который учитывает каждый из элементов биопсихосоциальной модели. Очевидно, что при лечении хронической боли следует рассмотреть консервативные подходы, прежде чем рассматривать более инвазивные методы лечения.Эти подходы включают, помимо прочего, физиотерапию и реабилитацию, психологическое и поведенческое вмешательство, такое как саморасслабление, когнитивную и поведенческую терапию (например, биологическую обратную связь), фармакотерапию, минимально инвазивные вмешательства (такие как эпидуральные и трансфораминальные инъекции) и альтернативные методы лечения, такие как как иглоукалывание.

Системы интратекальной доставки лекарств имплантируются при хронической боли, когда консервативные методы лечения неэффективны, хирургическое вмешательство исключено, отсутствует активная или нелеченная зависимость, психологическое тестирование указывает на пригодность для имплантируемой терапии, медицинские противопоказания устранены (коагулопатии, инфекции) и завершено успешное исследование интратекального препарата (22).

Интратекальные насосы

Интратекальные насосы доставляют небольшие дозы лекарств непосредственно в спинномозговую жидкость. Он состоит из небольшого программируемого насоса с батарейным питанием (), который имплантируется под подкожную клетчатку брюшной полости и подключается к небольшому катетеру, проходящему через отверстие в позвоночнике (). Могут быть установлены сложные режимы дозирования лекарств. Имплантированные насосы необходимо заменять каждые 1–3 месяца. Нет никаких доказательств того, что клинически более эффективно использовать болюсное или непрерывное дозирование.

Испытание

Авторы рекомендуют не имплантировать интратекальное устройство для обезболивания хронической трудноизлечимой боли без предварительного проведения испытания. Правильно проведенный этап испытаний имеет первостепенное значение. На этом этапе определяется, получит ли пациент пользу от имплантата.

Во время исследования запланированное лекарство вводится через постоянный катетер, который можно вводить интратекально или эпидурально. Преимущество интратекального размещения в том, что оно более физиологично и имитирует то, что в конечном итоге получит пациент.Рекомендуется провести инфузию и поместить кончик катетера на уровне дерматома или близко к нему, передающего ноцицептивный импульс. Преимущество эпидуральной анестезии — исключение интратекального проникновения. Это также обеспечивает очень специфический ответ, когда кончик катетера помещается близко к дерматому и используется небольшой объем инфузата. Однако следует ожидать более системных побочных эффектов. Начните с дозы гидроморфона 0,3 мг / сут, медленно титруя до достижения эффекта. В качестве альтернативы можно имитировать сульфат морфина при 0.2 мг / сут с титрованием примерно до 2 мг / сут. Испытание длится два-три дня. Результаты оцениваются в зависимости от ожиданий пациента и врача. Однако следует сказать, что легкое улучшение чьих-либо симптомов не следует интерпретировать как положительное испытание. Как правило, для того, чтобы испытание считалось успешным, ожидается, что испытание будет считаться успешным, по крайней мере, на 50% улучшения оценки боли и улучшения функций. Неизвестно, при какой дозе испытание следует считать неудачным. Это зависит от дозы опиоида, которую пациент принимал до исследования.Но в целом указанный выше диапазон доз отражает обычную практику. Отсутствие объективной интерпретации испытаний привело к ненужному размещению этих устройств, что, в свою очередь, привело к низкой вероятности успеха. Использование плацебо в испытаниях вызывает споры и не рекомендуется авторами по этическим соображениям.

Хирургическая техника

Установка имплантируемого интратекального насоса состоит из установки катетера с последующей имплантацией помпы. Пациента помещают в положение лежа на боку, готовят и стерильно драпируют.Профилактика антибиотиками проводится за 30 минут до разреза и проводится анестезия. Задний срединный разрез длиной примерно 2-3 дюйма делается от кожи до надостной фасции примерно на уровне L2-3 или 3-4. Спинальная игла Touhy 16g вводится через разрез в эпидуральное пространство. При использовании электрокоагуляции необходимо уделять пристальное внимание гемостазу. Рану можно промыть антибиотиками, чтобы снизить риск заражения. Парамедианный доступ с мелким углом с помощью иглы Touhy позволяет легко продвигать катетер рострально в интратекальное пространство.Чтобы предотвратить перекручивание катетера, важно, чтобы игла вошла в надостную фасцию на ростральном конце разреза, чтобы у катетера было пространство каудально для мягкого выхода и соединения с катетером-помпой. Некоторые хирурги накладывают кисетный шнур 2-0 шелковой нитью вокруг иглы Touhy перед удалением иглы, чтобы предотвратить попадание спинномозговой жидкости (CSF) в подкожную клетчатку с образованием гигромы. Расположение катетера проверяется рентгеноскопией (). Чрезмерная утечка CSF может потребовать повторной операции для устранения утечки.После удаления иглы катетер прикрепляют к надостной фасции с помощью силикатного фиксатора, предоставленного производителем. Анкер помещается вокруг катетера и над ним и зашивается узловыми шелковыми нитями 2-0 или 3-0. При наложении швов можно проколоть или закупорить катетер. Поэтому, прежде чем продолжить, необходимо проверить конец катетера на предмет свободного протекания спинномозговой жидкости, а затем зажать его, чтобы предотвратить чрезмерное протекание.

Установка катетера для рентгенографии.

После установки катетера насос необходимо подготовить к имплантации.Важно внимательно изучить рекомендации производителя по подготовке помпы.

После подготовки помпы в правом или левом нижнем квадранте живота на уровне пупка или около него делается разрез для кармана помпы. Помпу следует размещать ниже линии пояса, но не слишком близко к переднему ребру или гребню подвздошной кости, так как это может вызвать длительный дискомфорт. Из-за требований доливки важно не размещать насос слишком глубоко. У пациентов с ожирением помпу следует размещать в средней жировой плоскости нижнего квадранта живота.Если пациент худощавый, то помпу можно установить на фасцию прямой мышцы живота. Надрез для кармана помпы должен быть достаточно большим, чтобы вместить помпу. После создания кармана для помпы туннелирование от кармана для помпы к задней ране должно быть выполнено с помощью туннельного устройства. Очень важно, чтобы кончик туннельного устройства оставался подкожным, чтобы предотвратить попадание в брюшную или плевральную полость. Мягкое подкожное введение наконечника с легким давлением на кожу над наконечником обычно обеспечивает безопасное проникновение.После создания туннеля катетер можно протянуть через туннель к месту помпы. Катетер следует измерить, при необходимости обрезать и подсоединить к помпе. Перед подключением катетера важно еще раз убедиться в свободном оттоке спинномозговой жидкости из катетера. Насос теперь помещается в карман резервуара стороной вверх. Любой излишек катетера следует разместить за помпой, чтобы предотвратить повреждение катетера во время повторного наполнения. Помпа должна быть прикреплена к карману, пришивая к брюшной фасции под карманом помпы.Если на помпе нет петель, следует аккуратно накинуть на помпу дакроновый пакет, который служит в качестве фиксирующего устройства. Со временем фибробласты проникают в дакроновый мешок, образуя плотную фиброзную капсулу вокруг помпы. Перед закрытием ран важно установить адекватный гемостаз, чтобы предотвратить риск послеоперационных инфекций. Раны должны быть закрыты двухслойным швом в соответствии с предпочтениями хирурга.

После того, как раны зашиты и пациента доставят в зону восстановления, помпу можно запрограммировать на подачу предписанного количества лекарства.Поскольку трубка помпы и катетер не заполнены лекарством, необходимо выполнить болюс моста, чтобы очистить мертвое пространство и ввести предписанную дозу лекарства.

Лекарства

Лекарства, используемые в имплантируемых системах доставки лекарств, включают опиоиды, местные анестетики, адренергические агонисты, агонисты рецепторов N-метил-D-аспартата и другие агенты. Выбор среди агентов может быть сложной задачей для клиницистов. Консенсусные руководящие принципы были разработаны группой экспертов для оказания помощи клиницистам, когда есть различия в практике и отсутствие убедительных доказательств в поддержку любого из этих вмешательств.В этой статье рекомендации относительно лекарств согласуются с консенсусной панелью (23).

Первая линия лечения включает морфин и гидроморфон, и ее результаты явно подтверждаются данными и обширным клиническим опытом. Недавние исследования продолжают поддерживать тот факт, что интратекальный морфин обеспечивает хорошее обезболивание у пациентов с хронической рефрактерной болью (24,25). Другое ретроспективное исследование, изучавшее эффекты гидроморфона после лечения морфином, показало, что тошнота и сонливость уменьшились.Первоначально отек нижних конечностей разрешился, но только временно. После перехода с морфина на гидроморфон показатели боли оставались сопоставимыми (26). показаны рекомендации по дозировке в соответствии с согласованными руководящими принципами.

Таблица 1

Дозирование лекарства с максимальной концентрацией (27)

/ мл

вторая линия лечения фактически может быть выбрана в качестве первой линии в случаях, когда у человека явно выражены невропатические симптомы.Он состоит из гидроморфона или морфина с добавлением бупивакаина или клонидина. Данных, подтверждающих безопасность этих смешанных агентов, мало. Некоторые из экспертов обеспокоены симптомами гипотонии, связанными с клонидином. Существует мало доказательств, подтверждающих эффективность клонидина или бупивакаина в качестве отдельных агентов.

Препараты третьей линии перспективны с клинической точки зрения, но доказательства и клинический опыт крайне ограничены. Комбинации препаратов третьего ряда выбираются только после неэффективности комбинированного лечения первого и второго ряда либо из-за невыносимых побочных эффектов, либо из-за недостаточной анальгезии.Комбинации препаратов третьего ряда включают добавление бупивакаина и клонидина к морфину или гидроморфону. В некоторых описаниях клинических случаев было высказано предположение, что бупивакаин может быть более эффективным у онкологических больных с трудноизлечимой механической и висцеральной болью при введении небольших болюсов в дополнение к базальной скорости (28). Если это неудовлетворительно, следует рассмотреть возможность использования другой комбинации препаратов третьей линии, например, добавления бупивакаина и клонидина к альтернативному опиоиду, прежде чем переходить на препараты четвертой линии.

Препараты четвертой линии не подтверждены данными клинических исследований и опытом даже самых опытных специалистов по обезболиванию.Агенты четвертой линии включают липофильные опиоидные агенты, такие как фентанил и агонисты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), такие как баклофен и мидолазам. Причина использования липофильных опиоидов заключается в том, что будет меньше диффузии лекарств в ростральные центры головного мозга. Баклофен — безопасный и эффективный препарат в интратекальном пространстве, широко используемый в США для лечения спастичности. Мидазолам используется в растворах без консервантов в Европе, где есть опыт применения этого препарата при запущенных формах рака (29).Состав в Соединенных Штатах содержит консервант, и группа экспертов по консенсусу не рекомендует использовать его без дальнейшего тестирования.

За последние десять лет был достигнут прогресс в изучении безопасности лекарств в интратекальном пространстве. Доказано, что ряд лекарств безопасен. Фентанил, мощный аналог анилинопиперидина, например, был оценен в нескольких ретроспективных исследованиях и показал хорошую анальгезию и отсутствие серьезных побочных эффектов (30–32).Метадон также изучался в интратекальном пространстве. Три исследования, два из которых были проспективными, продемонстрировали уменьшение боли и улучшение качества жизни от 38 до 80% (33–35).

Двойное слепое рандомизированное перекрестное многоцентровое исследование было проведено у 24 пациентов с интратекальными помпами с бупивакаином. В течение четырех месяцев подряд их насосы заполнялись либо исходным опиоидом, либо его смесью с разными концентрациями бупивакаина (4, 6 или 8 мг / сут). Только у одного пациента наблюдались легкие побочные эффекты от интратекального введения бупивакаина.Было обнаружено, что добавление бупивакаина к интратекальному опиоиду не привело к значительному улучшению контроля боли, хотя у людей действительно улучшились показатели качества жизни (QOL) (36). И наоборот, в ретроспективном исследовании смешанной популяции (рак и синдром неэффективности спины) людям, у которых неэффективность только опиоидов, добавляли бупивакаин к интратекальному раствору. Было обнаружено, что эти пациенты имеют значительно более низкие показатели боли, а также продемонстрировали снижение дозировки опиоидов на 23% (37).Наконец, сообщалось о побочных эффектах, таких как онемение дистальных отделов конечностей, ортостатическая гипотензия и задержка мочи (36).

Зиконотид не является опиоидом, эффективность которого в интратекальном пространстве была изучена в нескольких исследованиях. Совсем недавно было завершено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование зиконотида в интратекальном пространстве с участием 220 пациентов (38). В этом исследовании для уменьшения профиля побочных эффектов использовалось очень медленное титрование. Пациенты значительно облегчили боль по сравнению с плацебо.Было обнаружено, что более медленное титрование зиконотида, неопиоидного анальгетика, до низкой максимальной дозы приводило к значительному уменьшению боли и переносилось лучше, чем в двух предыдущих контролируемых испытаниях (39), в которых использовалось более быстрое титрование до более высокой средней дозы. .

Осложнения и лечение

Осложнения после имплантации интратекального насоса можно разделить на хирургические, механические, фармакологические и медицинские (эндокринные, отеки, инфекции).

Хирургические осложнения

Хирургические осложнения включают: кровотечение, неврологическое повреждение, инфекцию, церебральные утечки в спинном мозге, разорванные катетеры и неправильное расположение подкожных карманов.

Кровотечение

Интраоперационное кровотечение может возникнуть из-за неэффективного местного гемостаза во время процедуры. Перед операцией важно определить и скорректировать системные факторы, пересмотрев предоперационные препараты, прописанные антикоагулянты, травяные и безрецептурные препараты, которые могут увеличить риск кровотечения. Пациенты, принимающие антикоагулянты, не могут проходить этот тип процедуры до тех пор, пока коагуляция не вернется в норму. Для снижения риска кровотечения необходимо соблюдать рекомендации региональной анестезии и обезболивающего по применению антикоагулянтов во время интраспинальной терапии (40).

Глубокое внутриспинальное кровотечение в эпидуральное или интратекальное пространство, хотя и встречается крайне редко, представляет собой гораздо более серьезную проблему и связано с повышенной неврологической заболеваемостью. Использование рентгеноскопии необходимо для предотвращения опухолей надкостницы и позвоночника, которые могут быть источниками кровотечения во время операции. Если кровотечение не проходит, необходима интраоперационная нейрохирургическая консультация по поводу возможной ламинэктомии. Интраспинальное кровотечение может произойти без ведома хирурга. Значительное постоянное кровотечение может привести к эпидуральной гематоме, сдавлению спинного мозга и параличу.В послеоперационном периоде сначала проявляется нарастающая боль в спине, которая быстро переходит в неврологический дефицит, включая двигательную слабость, сенсорные изменения и дисфункцию сфинктера. Более поздние признаки включают лихорадку и ригидность затылочной кости из-за крови в субарахноидальном пространстве. Необходима экстренная магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) с контрастированием, а также нейрохирургическая консультация для возможной эвакуации эпидуральной гематомы.

Еще одно возможное осложнение — поверхностное послеоперационное кровотечение вокруг раны.В месте помпы может появиться серома или гематома с отеком, давлением и болью. Утечка кровянистой или серозно-кровянистой жидкости может происходить или отсутствовать из самой раны. Часто на этом участке появляется диффузный синяк. Это самоограничивающаяся проблема, требующая контроля. Бинты для живота иногда помогают, оказывая прямое давление на это место, чтобы уменьшить опухоль и дискомфорт.

Осложнения, связанные с катетером

Осложнения, связанные с интратекальным насосным катетером, являются наиболее частой причиной сбоя в доставке лекарств ().Размещение интратекального насоса в брюшной полости может привести к преждевременному перелому шейки катетера и вызвать утечку (41).

Таблица 3

Противомикробные препараты выбора для профилактики во время имплантации интратекального насоса

Цефазолин IV5

История метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA)

Неврологическая травма

Неврологическая травма может быть результатом фактического размещения катетера, а также воспалительной реакции, которая возникает на кончике катетера и связана с доставкой лекарства.

Имплантация спинномозговых катетеров для интратекальной доставки лекарств проводится под рентгеноскопией. Катетеры вводятся через спинномозговую иглу в позвоночный канал. Во время введения катетера может произойти повреждение нервных корешков или самого спинного мозга, что приведет к боли, потере чувствительности и / или слабости. Дефицит будет присутствовать в дерматомном распределении поврежденного нервного корешка. Повреждение спинного мозга может привести к дизестезии или миелопатии ниже уровня поврежденного спинного мозга.Также может возникать интрапаренхиматозное повреждение (42,43), а также синдром конского хвоста с болью, потерей чувствительности, слабостью и дисфункцией кишечника и мочевого пузыря. Дефицит будет присутствовать в нескольких дерматомах в седловидном распределении. Позже может развиться и неврологическая травма. У одного пациента развилась прогрессирующая некротическая миелопатия, приведшая к параплегии, редкой форме поперечного миелита (44). Для хирурга важно получить до операции КТ или МРТ, чтобы проверить стеноз канала, арахноидит или другие внутриспинальные аномалии, которые затрудняют введение катетера.

Воспалительная масса

Развитие неврологических симптомов также может быть связано с образованием воспалительной массы на кончике спинномозгового катетера. Этот воспалительный ответ приводит к развитию увеличивающейся стерильной массы, известной как гранулема на кончике катетера. Практикующий должен подозревать развитие гранулемы, если боль проявляется в виде новой или усиливающейся боли, которая усиливается, несмотря на возрастающие дозы интратекальных опиоидов, или при появлении новых неврологических симптомов.Для подтверждения массы вокруг кончика катетера необходимо сделать МРТ. Образования на кончике катетера лучше всего визуализируются при использовании Т1-взвешенных изображений с внутривенным контрастированием. Образование будет выглядеть как увеличивающееся поражение, в которое вставлен кончик лекарственного катетера. Для пациентов с противопоказаниями к МРТ КТ-миелограмма высокого разрешения является альтернативой для обнаружения этого типа опухоли (45). Неспособность диагностировать это состояние может привести к необратимому неврологическому повреждению (46,47).

Хотя этиология не ясна, похоже, что причиной этого осложнения может быть употребление опиоидов в высоких концентрациях, в частности морфина.Исследования показали, что образование гранулемы не происходит у пациентов, получающих интратекальные инфузии неопиоидных препаратов, таких как баклофен, и, следовательно, не связано с размещением катетера или скоростью инфузии (48). Его начало наступает в течение нескольких месяцев после начала использования морфина в интратекальном пространстве. Как правило, у людей наблюдается усиление боли, предшествующее появлению признаков и симптомов неврологического ухудшения (49). Есть также предположение, что клонидин, используемый в сочетании с опиоидами, может снизить частоту этого осложнения.В области обезболивания существует широкий консенсус в отношении того, что интратекальные опиоиды следует назначать и поддерживать в минимальной эффективной дозе как можно дольше (46). В частности, рекомендуется поддерживать как можно более низкие концентрации лекарств, чтобы снизить частоту образования гранулем. Существует причинно-следственная связь между интратекальной инфузией сульфата морфина и образованием воспалительных масс на кончике катетера. Частота воспалительных образований увеличивалась с увеличением дозировки и концентрации.На животных моделях исследования еще не смогли различить эти переменные (50-52). После выявления, лечение и лечение этого осложнения определяется клиническим состоянием пациента. Необходимо провести нейрохирургическое обследование и оценить риск неврологического повреждения. Если неврологических нарушений нет, то следует заменить помповое лекарство с физиологическим раствором без консервантов, введенным с минимальной скоростью помпы. Рекомендуется ежемесячная серийная МРТ для наблюдения за регрессом массы.После разрешения возобновите прием опиоидов, не вызывающих нарушения, и внимательно следите за пациентом на предмет повторного возникновения, выполняя МРТ каждые три месяца (53). При наличии неврологического дефицита показана декомпрессия спинного мозга, удаление новообразования и удаление катетера. Сам насос можно оставить для использования в будущем, если будет установлено, что уместно другое размещение катетера. Следовательно, опухоли, идентифицированные на ранней стадии, которые не оказывают значительного сжатия нервных структур или нарушают неврологическую функцию, считаются безопасными и эффективными для лечения путем удаления опиоида из помпы и наблюдения за пациентом до тех пор, пока опухоль не рассосется.

Недавние исследования на животных, проведенные Allen et al (54), продемонстрировали, что образование гранулемы возможно и предсказуемо может быть вызвано почти всеми инфузиями. Они вводили максимальную концентрацию каждого применяемого в клинических условиях интратекального препарата. Они продемонстрировали на собаках, что агонисты морфин, гидроморфон, метадон и налоксон предсказуемо могут вызвать гранулему. Фентанил, что интересно, не мог. Для агонистов, которые действительно производят массы, концентрация, а не общая доза, по-видимому, является важным определяющим фактором.

Инфекция

Профилактика инфекций требует использования строгих стерильных методов, антибиотиков и мониторинга. Целесообразно использовать предоперационные и интраоперационные антибиотики. Некоторые практикующие врачи также рекомендуют использовать интраоперационную орошение антибиотиками (55). Поскольку большинство операционных инфекций вызывается стафилококковыми инфекциями, большинство хирургов используют цефалоспорин или ванкомицин. Антимикробные препараты выбора для профилактики во время имплантации приведены в (56).

Таблица 2

901 9010 спинномозговая жидкость

Если пациент является известным носителем метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA), целесообразно получить перед операцией мазок из носа и лечить ванкомицином, если обнаружен положительный результат.Перед тем, как продолжить процедуру, следует сделать повторные мазки из носа до тех пор, пока они не станут прозрачными. Очистка кожи с помощью hibiclens (4% хлоргексидин глюконат, жидкость для местного применения) перед операцией также может помочь в некотором снижении частоты стафилококковых инфекций в послеоперационном периоде.

Раневые инфекции необходимо выявлять на ранней стадии и активно лечить, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Практикующий должен следить за пациентом на предмет усиления боли в месте операции, эритемы, болезненности, отека, дренажа, лихорадки и лейкоцитоза.При подозрении на инфекцию следует привлекать консультантов по инфекционным заболеваниям для определения соответствующего курса лечения.

Не все раневые инфекции требуют удаления имплантированного оборудования; поверхностные инфекции следует культивировать и лечить соответствующими антибиотиками. Более серьезные инфекции, связанные с катетером или карманом, потребуют удаления всего имплантированного оборудования с последующей соответствующей антибактериальной терапией. Если не удалить катетер и помпу, это может привести к продолжающейся инфекции и потенциальному прогрессированию инфекции.После удаления материала рану следует оставить открытой и влажной для высыхания, наложив стерильные повязки с физиологическим раствором до тех пор, пока рана не закроется сама по себе.

Инфекции, вовлекающие эпидуральное или интратекальное пространство, требуют немедленного удаления всех имплантированных устройств и внутривенных антибиотиков. Эпидуральные инфекции могут привести к эпидуральному абсцессу, который может сдавливать текальный мешок и вызывать неврологические нарушения. При подозрении на абсцесс следует срочно сделать МРТ или КТ. В случае положительного результата все имплантированные аппаратные средства должны быть удалены, позвоночник декомпрессирован и назначены соответствующие антибиотики.

Интратекальные инфекции редки и проявляются лихорадкой, ригидностью затылочной кости, изменениями уровня сознания, лейкоцитозом, повышенной скоростью оседания эритроцитов и С-реактивным белком. Диагноз подтверждается положительными бактериальными культурами спинномозговой жидкости. Необходимо удаление всего имплантированного оборудования и соответствующее лечение антибиотиками. Также могут возникнуть поздние инфекционные осложнения. Сообщалось об одном случае поперечного миелита, связанного с инфекцией, связанной с интратекальным насосным катетером Acinetobacter Baumanii .Клиническое течение пациента улучшилось при одновременном введении внутривенных кортикостероидов и антибиотиков (57). Кроме того, существует одно ретроспективное исследование, которое предполагает, что пациенты с синдромами нейропатической боли, особенно с синдромом хронической регионарной боли, имели значительно больше инфекций эпидурального пространства, чем пациенты с соматической болью (58).

Утечки спинномозговой жидкости

Утечки спинномозговой жидкости могут происходить у 20% пациентов, которым установлена ​​интратекальная система доставки лекарств.Доступ к эпидуральному пространству осуществляется с помощью иглы Туохи 17 калибра с последующим размещением катетера меньшего диаметра. При удалении иглы может произойти утечка спинномозговой жидкости. Постоянные утечки спинномозговой жидкости могут привести к головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. В большинстве случаев эти головные боли со временем исчезнут. Их можно лечить консервативно с помощью увеличения количества жидкости, приема кофеина и постельного режима. Однако у некоторых пациентов появляются тошнота, рвота, светочувствительность, звон в ушах и слишком сильная головная боль.Для облегчения симптомов можно сделать аутологичную эпидуральную пластырь кровью. Процедура должна выполняться под рентгеноскопией, чтобы не повредить имплантированный катетер, и строго соблюдать асептическую технику, чтобы избежать инфекции.

Гигрома

При сильной утечке может развиться гигрома, которая представляет собой подкожное скопление спинномозговой жидкости возле дорсального разреза. Осложнение обычно проходит спонтанно через 1-2 недели. Следует избегать аспирации этой жидкости из-за риска заражения и последующего инфицирования.Большая утечка, вытекающая из разреза, может потребовать хирургического вмешательства.

Серома

Образование серомы также является обычным явлением вокруг кармана помпы. Когда карман сделан, в нем может образоваться скопление жидкости. Это может длиться 1-2 месяца и самоограничено. Абдоминальные связующие в некоторой степени помогают уменьшить размер серомы и уменьшить дискомфорт при ее появлении, а также могут способствовать заживлению. При подозрении на инфекцию следует аспирировать жидкость и получить окраску по Граму, посев и определение чувствительности.Все серомы содержат высокие уровни лейкоцитов; поэтому для подтверждения инфекции должны присутствовать бактерии. При наличии инфекции запрещается доступ к резервуару насоса и боковому порту из-за опасения загрязнения. Следует начать соответствующую антибактериальную терапию и удалить аппаратные средства.

Лекарства

Ошибки приема лекарств — частое осложнение при интратекальной помповой доставке лекарств. Добавление лекарств должно производиться обученными людьми, которые способны точно оценить боль, провести медицинский осмотр и оценить незначительные изменения в состоянии.Также важно, чтобы центры обезболивания были очень бдительны в отношении источников лекарств. Инцидент произошел, когда 8 из 13 пациентов испытали неврологические осложнения во время приема морфина в дозах в течение одного 4-недельного периода нейрохирургической практики. Трем пациентам была сделана ламинэктомия по поводу стерильных абсцессов, у них остался новый паралич или слабость в ногах. После расследования было обнаружено, что в нескольких бутылках из аптеки-рецептуры были загрязнители (59).

Эндокринная

В одном ретроспективном исследовании также было обнаружено, что у пациентов, получавших интратекальные опиоиды, наблюдались изменения в их нейроэндокринной функции. У 73 пациентов с нераковой болью у большинства пациентов развился гипогонадотропный гипогонадизм. У 15% развился центральный гипокортизолизм. Девяносто шесть процентов мужчин и 69% женщин, получавших интратекальные опиоиды, сообщили о снижении либидо. Замещение гормонов улучшило эти эффекты (60).

Толерантность

Толерантность к лекарствам лучше всего можно описать как необходимость увеличения дозы для получения эквивалентного эффекта.Есть несколько аспектов толерантности к лекарствам. Считается, что у толерантности к наркотикам есть психологические или научные аспекты. Есть также фармакологические или физиологические аспекты толерантности к лекарствам. По-видимому, лекарственная устойчивость к желудочно-кишечным эффектам отсутствует, поскольку они опосредуются прямыми рецепторами кишечника с меньшим контролем центральной нервной системы (61). В позвоночнике происходит множество адаптаций, в том числе повышенная активность сенсорных нейропептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина, и вещество P) и их последующих мессенджеров, простагландинов, метаболитов липооксигеназы и эндоканнабиноидов (62-64).Также накапливаются данные о том, что толерантность к опиоидам подавляется антагонистами рецептора N-метил-D-аспартата. Кроме того, внутриклеточные каскады, в том числе с участием протеинкиназы C, могут способствовать развитию нейропластических изменений, которые могут быть связаны с дегенеративными нейрональными изменениями в спинном мозге (65). Существуют наводящие на размышления параллели между этими изменениями и изменениями, связанными с повреждением периферических нервов, что привело некоторых исследователей к механистическому сходству между толерантностью к опиоидам и невропатической болью (66,67).Многие исследования выяснили механизмы толерантности в исследованиях на животных, но есть трудности с корреляцией их результатов с людьми. Повышение дозы у людей сдерживается рядом факторов как у субъекта, так и у поставщика. Кроме того, исследования на животных однозначно демонстрируют толерантность с помощью нескольких механизмов.

Перспективы развития

Как и любая другая технология, которая приходит на смену существующей практике, интратекальная имплантация помпы имеет своих сторонников и противников.Одна из проблем заключается в том, оправдывает ли устранение системных побочных эффектов серьезную процедуру, которая имеет свои собственные потенциальные серьезные осложнения. В платной медицинской системе у врача может быть финансовый стимул для установки интратекальных насосов. И наоборот, для медицинской системы существует финансовое бремя, связанное с размещением и последующей поддержкой такого дорогостоящего устройства. Канадское исследование 2002 г. показало, что у пациентов, ответивших на это лечение, интратекальное медикаментозное лечение неудачного синдрома поясницы является экономически эффективным в долгосрочной перспективе, несмотря на высокую первоначальную стоимость имплантируемых устройств (27).

Поскольку нет убедительных доказательств, подтверждающих их использование, эта статья лишь пытается выделить и обновить достижения в данной области и, возможно, вызвать вопросы в умах читателей. Особенно вопросы, на которые до сих пор не смогли дать ответы сообщество специалистов по лечению боли и правящие общества. Рандомизированные исследования все еще немногочисленны. Приоритезация финансирования со стороны таких институтов, как Национальный институт здравоохранения (NIH), не соответствует потребностям этого растущего сектора здравоохранения.Следовательно, адекватных доказательств все еще нет. Фактически, из-за его инвазивного характера, мы считаем, что его нужно беречь для пациентов с запущенными злокачественными новообразованиями и, возможно, выбирать пациентов с хронической незлокачественной болью, которым необходимы большие дозы опиоидов, а побочные эффекты ограничивают дополнительные изменения дозировки.

Список литературы

1. Калб К. Новый взгляд на боль. Newsweek. 19 мая 2003 г. с. 43. [PubMed] 2. Миллер РД. Анестезия Миллера. 6-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2004 г.[Google Scholar] 3. Вайнер К. Проблемы с болью: Боль — это эпидемия. Американская академия лечения боли. Доступно по адресу: http://www.aapainmanage.org Дата обращения: 26 января 2007 г. 4. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC, редакторы. Боника как справляется с болью. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001. [Google Scholar] 5. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, et al. Рандомизированное клиническое испытание имплантируемой системы доставки лекарств в сравнении с комплексным медицинским лечением рефрактерной боли при раке: влияние на боль, токсичность, связанную с лекарством, и выживаемость.J Clin Oncol. 2002; 20: 4040–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. McDermott AM, Toelle TR, Rowbotham DJ, Schaefer CP, Dukes EM. Бремя невропатической боли: результаты поперечного исследования. Eur J Pain. 2006; 10: 127–35. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бир А. Попытки кокаинизирования Рукенмаркеров. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 1899; 51: 361–9. [на немецком языке] [Google Scholar] 8. Онофрио Б.М., Якш Т.Л., Арнольд П.Г. Непрерывное интратекальное введение низких доз морфина при лечении хронической боли злокачественного происхождения.Mayo Clin Proc. 1981; 56: 516–20. [PubMed] [Google Scholar] 9. Китагава О. О спинальной анестезии кокаином. Японское общество хирургии. 1901; 3: 185–91. [Google Scholar] 10. Перт CB, Снайдер Ш. Опиатный рецептор: проявляется в нервной ткани. Наука. 1973; 179: 1011–4. [PubMed] [Google Scholar] 11. Якш Т.Л., Руди Т.А. Обезболивание, опосредованное прямым спинальным действием наркотиков. Наука. 1976; 192: 1357–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Атве С.Ф., Кухар М.Дж. Авторадиографическая локализация опиатных рецепторов в головном мозге крыс.I. Спинной мозг и нижний мозг. Brain Res. 1977; 124: 53–67. [PubMed] [Google Scholar] 13. Басбаум AI, Clanton CH, Fields HL. Анальгезия, вызванная опиатами и стимулами: функциональная анатомия медулоспинального пути. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1976; 73: 4685–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Ван Дж. К., Наусс Л. А., Томас Дж. Э. Обезболивание человека интратекальным введением морфина. Анестезиология. 1979; 50: 149–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Alper MH. Интратекальный морфин: новый метод акушерской анальгезии? Анестезиология.1979; 51: 378–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Кумбс Д.В., Маурер Л.Х., Сондерс Р.Л., Гейлор М. Результаты и осложнения непрерывной интраспинальной наркотической анальгезии для контроля боли при раке. J Clin Oncol. 1984; 2: 1414–20. [PubMed] [Google Scholar] 17. Крамес Е.С., Гершоу Дж., Глассберг А., Кенефик Т., Лайонс А., Тейлор П. и др. Непрерывное введение наркотических средств, вводимых спинно, для снятия боли при злокачественных новообразованиях. Рак. 1985; 56: 696–702. [PubMed] [Google Scholar] 18. Онофрио Б.М., Якш Т.Л.Длительное обезболивание после интратекальной инфузии морфина у 53 пациентов. J Neurosurg. 1990; 72: 200–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Фоллетт К.А., Хитчон П.В., Пайпер Дж., Кумар В., Кламон Дж., Джонс МП. Ответ трудноизлечимой боли на непрерывный интратекальный морфин: ретроспективное исследование. Боль. 1992; 49: 21–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Krames ES, Lanning RM. Интратекальное инфузионное обезболивание при доброкачественной боли: анальгетическая эффективность интратекального опиоида с бупивакаином или без него. J Управление симптомами боли.1993; 8: 539–48. [PubMed] [Google Scholar] 21. Hassenbusch SJ. Моделирование затрат для альтернативных способов введения опиоидов при боли при раке. Онкология. 1999; 13 (5) Suppl 2: 63–7. . Уиллистон-парк. [PubMed] [Google Scholar] 22. Krames ES. Интраспинальная опиоидная терапия хронической незлокачественной боли: современная практика и клинические рекомендации. J Управление симптомами боли. 1996; 11: 333–52. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hassenbusch SJ, Portenoy RK, Cousins ​​M, Buchser E, Deer TR, Du Pen SL и др. Консенсусная конференция по полианальгетикам 2003: обновленная информация об управлении болью с помощью интраспинальной доставки лекарств — отчет экспертной группы.J Управление симптомами боли. 2004. 27: 540–63. [PubMed] [Google Scholar] 24. Winkelmuller W, Burchiel K, Van Buyten J. Интратекальная опиоидная терапия боли: эффективность и результаты. Нейромодуляция. 1999; 2: 67–76. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кумар К., Келли М., Пирлот Т. Непрерывное интратекальное лечение морфином хронической боли незлокачественной этиологии: долгосрочные преимущества и эффективность. Surg Neurol. 2001; 55: 79–86. [PubMed] [Google Scholar] 26. Андерсон В.К., Кук Б., Бурчел К.Дж. Интратекальный гидроморфон при хронической незлокачественной боли: ретроспективное исследование.Pain Med. 2001; 2: 287–97. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кумар К., Хантер Г., Демерия Д.Д. Лечение хронической боли с помощью интратекальной лекарственной терапии по сравнению с традиционными методами лечения боли: анализ экономической эффективности. J Neurosurg. 2002; 97: 803–10. [PubMed] [Google Scholar] 28. Buchser E, Durrer A, Chedel D, Mustaki JP. Эффективность интратекального бупивакаина: насколько важна скорость потока? Pain Med. 2004; 5: 248–52. [PubMed] [Google Scholar] 29. Якш Т.Л., Аллен Дж.В. Использование интратекального мидазолама у людей: исследование процесса.Anesth Analg. 2004. 98: 1536–45. [PubMed] [Google Scholar] 30. Уиллис К.Д., Долис Д.М. Эффекты долгосрочной интраспинальной инфузионной терапии у пациентов с нераковой болью: оценка пациента, значимых других и оценки персонала клиники. Нейромодуляция. 1999; 2: 241–53. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кямран С., Райт Б.Д. Осложнения интратекальной лекарственной терапии. Нейромодуляция. 2001; 4: 111–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Waara-Wolleat KL, Hildebrand KR, Stewart GR. Обзор интратекального фентанила и суфентанила для лечения хронической боли.Pain Med. 2006; 7: 251–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Миронер Ю.Е., Толлисон CD. Метадон в интратекальном лечении хронической незлокачественной боли, резистентной к другим нейроаксиальным агентам: первый опыт. Нейромодуляция. 2001; 4: 25–31. [PubMed] [Google Scholar] 34. Шир Ю., Шапира С.С., Шенкман З., Кауфман Б., Магора Ф. Непрерывное эпидуральное метадоновое лечение боли при раке. Clin J Pain. 1991; 7: 339–41. [PubMed] [Google Scholar] 35. Миронер Ю.Е., Хаазис Дж.С., Чаппл Э. Успешное использование метадона при невропатической боли: многоцентровое исследование Национального форума независимых клиницистов по боли.Дайджест боли. 1999; 9: 191–3. [Google Scholar] 36. Миронер Ю.Е., Хаазис Дж. С., Чаппл I, Браун С., Саттертуэйт-младший. Эффективность и безопасность интратекальной смеси опиоидов / бупивакаина при хронической незлокачественной боли: двойное слепое рандомизированное перекрестное многоцентровое исследование, проведенное Национальным форумом независимых клиницистов по боли (NFIPC). Нейромодуляция. 2002; 5: 208–13. [PubMed] [Google Scholar] 37. Олень Т.Р., Карауэй Д.Л., Ким С.К., Демпси С.Д., Стюарт С.Д., Макнил К.Ф. Клинический опыт применения интратекального бупивакаина в комбинации с опиоидами для лечения хронической боли, связанной с синдромом неудачной операции на спине, и болью при метастатическом раке позвоночника.Spine J. 2002; 2: 274–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Rauck RL, Wallace MS, Leong MS, Minehart M, Webster LR, Charapata SG, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование интратекального зиконотида у взрослых с тяжелой хронической болью. J Управление симптомами боли. 2006; 31: 393–406. [PubMed] [Google Scholar] 39. Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, Presley RW, Wallace MS, Byas-Smith M. и др. Интратекальный зиконотид в лечении рефрактерной боли у больных раком или СПИДом: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2004; 291: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 40. Бергквист Д., Ву К.Л., Нил Дж. М.. Антикоагулянтная и нейроаксиальная регионарная анестезия: перспективы. Reg Anesth Pain Med. 2003. 28: 163–6. [PubMed] [Google Scholar] 41. Дикерман RD, Стивенс QE, Schneider SJ. Роль хирургической установки и ориентации насоса в отказе системы интратекального насоса: технический отчет. Педиатр Нейрохирург. 2003; 38: 107–9. [PubMed] [Google Scholar] 42. Харни Д., Виктор Р. Травматический сиринкс после имплантации интратекального катетера.Reg Anesth Pain Med. 2004; 29: 606–9. [PubMed] [Google Scholar] 43. Хантун М.А., Хердл М.Ф., Марш Р.В., Ривз РК. Размещение внутреннего катетера спинного мозга: последствия новой трудноизлечимой боли у пациента с травмой спинного мозга. Anesth Analg. 2004; 99: 1763–5. [PubMed] [Google Scholar] 44. Левин Г.З., Табор ДР. Параплегия вторичная по отношению к прогрессирующей некротической миелопатии у пациента с имплантированной морфиновой помпой. Am J Phys Med Rehabil. 2005. 84: 193–6. [PubMed] [Google Scholar] 45. Hassenbusch S, Burchiel K, Coffey RJ, Cousins ​​MJ, Deer T, Hahn MB и др.Управление воспалительными массами интратекального катетера: согласованное заявление. Pain Med. 2002; 3: 313–23. [PubMed] [Google Scholar] 46. Коффи Р.Дж., Бурчил К. Воспалительные массовые поражения, связанные с интратекальными катетерами для введения лекарств: отчет и наблюдения на 41 пациенте. Нейрохирургия. 2002; 50: 78–86. [PubMed] [Google Scholar] 47. Langsam A. Случай синдрома компрессии спинного мозга фиброзным образованием у пациента с помповой системой интратекального обезболивания. Боль. 1999; 83: 97–9.[PubMed] [Google Scholar] 48. Якш Т.Л. Коффи Р.Дж. Спинальная токсичность опиатов. Материалы конференции ASRA; 2004 18-21 ноября, Феникс, Аризона, США. [Google Scholar] 49. Miele VJ, Price KO, Bloomfield S, Hogg J, Bailes JE. Обзор гранулем, связанных с интратекальной терапией морфином. Eur J Pain. 2006; 10: 251–61. [PubMed] [Google Scholar] 50. Gradert TL, Baze WB, Satterfield WC, Hildebrand KR, Johansen MJ, Hassenbusch SJ. Безопасность хронической интратекальной инфузии морфина на модели овец. Анестезиология. 2003. 99: 188–98.[PubMed] [Google Scholar] 51. Якш Т.Л., Хорайс К.А., Тозьер Н.А., Аллен Дж.В., Ратбун М., Росси С.С. и др. Морфин, вводимый хронически для интратекального введения собакам. Анестезиология. 2003. 99: 174–87. [PubMed] [Google Scholar] 52. Якш Т.Л., Хассенбуш С., Бурчил К., Хильдебранд К.Р., Пейдж Л.М., Коффи Р.Дж. Воспалительные массы, связанные с интратекальной инфузией лекарств: обзор доклинических данных и данных на людях. Pain Med. 2002; 3: 300–12. [PubMed] [Google Scholar] 53. Раук Р. Лечение осложнений с интратекальной помпой.Материалы конференций ASRA; 17-20 ноября 2005 г .; Майами, Флорида; СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. [Google Scholar] 54. Аллен Дж. У., Хорайс К. А., Тозьер Н. А., Вегнер К., Корбейл Дж. А., Мэттри Р. Ф. и др. Динамика и роль дозы и концентрации морфина в формировании интратекальной гранулемы у собак: комбинированное исследование магнитно-резонансной томографии и гистопатологии. Анестезиология. 2006; 105: 581–9. [PubMed] [Google Scholar] 55. Пэйс Дж. А., Пенн Р. Д., Шотт С. Интраспинальный морфин при хронической боли: ретроспективное многоцентровое исследование. J Управление симптомами боли.1996; 11: 71–80. [PubMed] [Google Scholar] 56. Gyssens IC. Профилактика послеоперационных инфекций: актуальные рекомендации по лечению. Наркотики. 1999; 57: 175–85. [PubMed] [Google Scholar] 57. Убогу Е.Е., Линденберг-младший, Верц М.А. Поперечный миелит, связанный с инфекцией, вызванной интратекальным насосом Acinetobacter baumanii. Reg Anesth Pain Med. 2003. 28: 470–4. [PubMed] [Google Scholar] 58. Хайек С.М., Пейдж Б., Гиргис Дж., Капурал Л., Фатту М., Сюй М. и др. Инфекции туннельного эпидурального катетера при нераковой боли: повышенный риск у пациентов с невропатической болью / сложным региональным болевым синдромом.Clin J Pain. 2006; 22: 82–9. [PubMed] [Google Scholar] 59. Джонс Т.Ф., Фелер К.А., Симмонс Б.П., Мелтон К., Крейг А.С., Мур В.Л. и др. Неврологические осложнения, включая паралич после медикаментозной ошибки, связанной с имплантированными интратекальными катетерами. Am J Med. 2002; 112: 31–6. [PubMed] [Google Scholar] 60. Abs R, Verhelst J, Maeyaert J, Van Buyten JP, Opsomer F, Adriaensen H, et al. Эндокринные последствия длительного интратекального введения опиоидов. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 2215–22. [PubMed] [Google Scholar] 61.Транг Т., Квирион Р., Джамандас К. Спинальная основа толерантности к опиоидам и физической зависимости: участие пептида, связанного с геном кальцитонина, вещества P и метаболитов, производных арахидоновой кислоты. Пептиды. 2005; 26: 1346–55. [PubMed] [Google Scholar] 62. Вандера Т.В., Гарделл Л.Р., Берджесс С.Е., Ибрагим М., Догрул А., Чжун С.М. и др. Динорфин способствует развитию ненормальной боли и антиноцицептивной толерантности к опиоидам в позвоночнике. J Neurosci. 2000; 20: 7074–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63. Пауэлл К.Дж., Ма В., Сутак М., Дудс Х., Квирион Р., Джамандас К.Блокада и изменение толерантности к морфину в позвоночнике пептидными и непептидными антагонистами пептидных рецепторов, связанных с геном кальцитонина. Br J Pharmacol. 2000; 131: 875–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Wong CS, Chang YC, Yeh CC, Huang GS, Cherng CH. Утрата интратекальной анальгезии морфином у пациентов с неизлечимым раком связана с высокими уровнями возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости. Может Дж. Анаэст. 2002; 49: 561–5. [PubMed] [Google Scholar] 65. Вандера Т.В., Суэнага Н.М., Осипов М.Х., Малан Т.П., мл., Лай Дж., Поррека Ф.Тоническое опускание из рострального вентромедиального мозгового слоя опосредует вызванную опиоидами аномальную боль и антиноцицептивную толерантность. J Neurosci. 2001; 21: 279–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Мао Дж., Майер ди-джей. Нейропластичность спинного мозга после многократного воздействия опиоидов и ее связь с патологической болью. Ann N Y Acad Sci. 2001; 933: 175–84. [PubMed] [Google Scholar] 67. Melzack R, Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL. Центральная нейропластичность и патологическая боль. Ann N Y Acad Sci.2001; 933: 157–74. [PubMed] [Google Scholar]

Intrathecal Pump — обзор

Утечка спинномозговой жидкости

Поскольку большинство процедур нейромодуляции проводится вне помещений, содержащих CSF, утечки CSF происходят почти исключительно с помощью IT-насосов. Однако, несмотря на то, что нам не известно о каких-либо утечках спинномозговой жидкости при процедурах PNS и VNS, у пациентов с SCS и DBS были описаны утечки спинномозговой жидкости в послеоперационном периоде.

Когда имплантируют катетер в субарахноидальное пространство, ожидается, что спинномозговая жидкость будет протекать вокруг катетера просто потому, что игла, которую мы используем для введения катетера, больше, чем сам катетер.Однако CSF просачивается еще больше, если отверстие, созданное иглой, не частично занято катетером. Поэтому крайне важно свести к минимуму количество проколов твердой мозговой оболочки во время введения ИТ-катетера, а использование рентгеноскопии наряду с адекватным расположением пациентов на операционном столе служат важными вспомогательными элементами во время процедуры.

Ранее предложенный кисетный шов вокруг места, где катетер проникает в фасцию, предназначен для уменьшения внешней утечки спинномозговой жидкости [19], но он должен быть наложен перед удалением иглы, через которую вводится катетер.Однако более важным является многослойное плотное закрытие хирургических разрезов, которое способствует быстрому и полному заживлению без чрезмерного затягивания швов, что может привести к некрозу тканей и замедлить процесс заживления.

Следует иметь в виду, что спинномозговая жидкость может вытекать не только непосредственно из субарахноидального пространства через истинный свищ, но и через отсоединенные или проколотые ИТ-катетеры. Поскольку катетеры не «заживают», настоятельно рекомендуется избегать прикасания к ним какими-либо острыми инструментами.Также важно соблюдать осторожность с иглами и швами вокруг имплантированного оборудования, поскольку даже незначительное нарушение целостности катетера может привести к постоянной утечке спинномозговой жидкости.

Закрытие кожи может быть затруднено у кахектических или пожилых пациентов, хотя зарегистрированные пациенты, у которых развилась утечка спинномозговой жидкости после операции DBS, были относительно молодыми — 62-летний пациент с болезнью Паркинсона [20] и 51-летний пациент с болезнью Паркинсона. тремор [21].

Помимо внешних утечек спинномозговой жидкости, спинномозговая жидкость может накапливаться в подкожных тканях, приводя к «сероме», и это может происходить под местом введения поясничного катетера или, чаще, вокруг насоса или генератора, или абсорбироваться в эпидуральном пространстве или мягких тканях. ткани.В последнем случае единственным признаком утечки спинномозговой жидкости могут быть головные боли после пункции твердой мозговой оболочки («головные боли в позвоночнике»), а в некоторых случаях эти головные боли могут привести к инвалидности. Стандартный подход к лечению головных болей в позвоночнике включает введение кофеина, перорально или внутривенно, анальгетиков, агрессивную гидратацию и наложение абдоминального бандажа. Если эти вмешательства не дали результатов, следующим шагом лечения считается эпидуральная инъекция аутокрови [22].

Есть много проблем, связанных с утечками CSF (как внутренними, так и внешними).Во-первых, эти головные боли могут быть очень сильными, ограничивая подвижность пациента и вызывая сильный дискомфорт. Иногда эти головные боли связаны с тошнотой и рвотой, что требует госпитализации пациента для внутривенной гидратации и контроля боли. Во-вторых, утечка спинномозговой жидкости значительно увеличивает риск инфекций. Утечка спинномозговой жидкости является хорошо известным фактором риска инфекций в области хирургического вмешательства [1, 20], и невылеченный свищ спинномозговой жидкости действительно может привести к развитию менингита. Наконец, внешние утечки спинномозговой жидкости и образование серомы обычно означают, что лекарство, предназначенное для ИТ-доставки, утекает, а не остается в ИТ-пространстве, и это приводит к развитию симптомов «недостаточной дозировки», которые могут даже достигать степени отмены.Это явление лучше всего лечить немедленным возобновлением приема пероральных или парентеральных анальгетиков или спазмолитиков, которые необходимо продолжать до тех пор, пока не будет устранена утечка спинномозговой жидкости.

С точки зрения профилактики псевдоменингоцеле или поясничной серомы, важно преодолеть соблазн ввести катетер через уровень предыдущей ламинэктомии. Очевидно, что отсутствие кости над текальным мешком значительно упрощает введение катетера, но такое же отсутствие кости означает отсутствие эпидурального жира, который мог бы тампонировать отверстие в твердой мозговой оболочке, с проходящим через него катетером или без него.

Если утечка спинномозговой жидкости действительно развивается и нет причин подозревать отверстие или отсоединение в катетере, можно рассмотреть возможность хирургического устранения утечки с зашиванием фасции или даже наложением шва на твердую мозговую оболочку. Перед этим можно попробовать наложить эпидуральную повязку кровью, так как она имеет высокий уровень успеха — нужно помнить о расположении катетера или электрода, чтобы игла не повредила оборудование на месте. Поскольку эпидуральное пространство может быть заполнено спинномозговой жидкостью, может быть трудно отличить его от интратекального пространства, поэтому рекомендуется рентгенологическое наблюдение с инъекцией контрастного вещества перед введением аутологичной крови [23].

Накачка: как работают спинномозговые насосы

Вопрос: Мой врач сказал мне, что я хороший кандидат на установку спинномозговой помпы. Честно говоря, я чувствую, что перепробовал все другие методы лечения: операцию, стимулятор спинного мозга, обезболивающие, физиотерапию, но ничего не помогает, и я испытываю постоянную ужасную боль. Как вы думаете, спинномозговая помпа облегчит мою боль в спине? Кроме того, как действуют дозы? Например, если у меня сильный болевой день, могу ли я увеличить дозу?
—Fayetteville, AR

Ответ: Сначала я отвечу на ваш последний вопрос, потому что это очень распространенная проблема.Пациенты обычно задаются вопросом о двух вещах, связанных со спинномозговой помпой: возможна ли случайная передозировка и будет ли помпа давать дополнительные лекарства, когда они им абсолютно необходимы.

Нет и нет. А теперь позвольте мне уточнить.

Возможна ли передозировка?
Ваш спинномозговая помпа будет запрограммирована вашим врачом на выпуск лекарства в непрерывном режиме. В помпе есть компьютерный чип, который определяет точную дозировку и когда она попадает в ваше тело. У помпы есть интервал блокировки, что означает, что она ограничивает количество лекарства, которое может быть доставлено в течение определенного периода времени.У вас нет возможности ошибиться и принять слишком много лекарств.

Можно ли получить «дополнительную» дозу?
Однако, если у вас острая боль (обострение боли, которое отличается от вашей хронической боли), вы не сможете дать себе дополнительную «порцию» лекарства из помпы. В таких случаях ваш врач может порекомендовать принимать пероральные лекарства для облегчения боли. Обязательно обсудите с врачом эти лекарства, дозы, возможные побочные эффекты и взаимодействие.

Обладая этой исходной информацией, я могу рассказать немного больше о спинномозговой помпе и о том, как она работает.

Спинальный насос круглый и размером с хоккейную шайбу. Во время операции он будет помещен под жир в брюшной полости или ягодице, а затем катетер пройдет от помпы к текальному мешку (область вокруг спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью). Как правило, это амбулаторная операция, которая занимает от одного до двух часов, поэтому вы сможете вернуться домой в тот же день.

Как я уже сказал выше, ваш врач определит точную дозировку. Он или она также определит, какие лекарства входят в вашу помпу. Обычно используются два типа лекарств: опиоиды, такие как морфин, и мощные миорелаксанты, такие как баклофен.

Недавно FDA одобрило новый класс сильнодействующих обезболивающих для использования только интраспинально (они должны доставляться через насос в спинномозговую жидкость). Зиконотид, который продается как Приалт®, теперь является хорошим вариантом для пациентов, которые не переносят морфин, но по-прежнему нуждаются в очень мощном лекарстве для снятия боли.

Основное преимущество спинномозговой помпы перед пероральными препаратами состоит в том, что она дает вам постоянное количество обезболивающего в течение определенного периода времени. Эта стабильность должна привести к более устойчивому обезболиванию. Для таких пациентов, как вы, которые страдают от хронической боли и испробовали множество других вариантов лечения без облегчения, спинномозговая помпа обычно является хорошим вариантом.

Конечно, я не могу гарантировать, что спинномозговая помпа полностью избавит вас от боли в спине. Перед тем, как сделать постоянную имплантацию, ваш врач проведет скрининговый тест, чтобы узнать, уменьшит ли помпа вашу боль.С помощью внешнего насоса лекарство будет доставлено через катетер в текальный мешок. Если тест уменьшит вашу боль на 50% или более, ваш врач, вероятно, порекомендует вам имплантировать спинной насос.

Pump Outs: The Scoop on Poop!

Поиск и устранение неисправностей лодки

Если насос работает нормально, но из вашего бака ничего не вытягивается, вот несколько советов. Возможно, забит сливной шланг в вашем сосуде.Это часто случается, когда вы переполняете сборный бак (который забивает шланг туалетной бумагой или отходами) или когда лодка кренится и выливает сточные воды в откачивающий шланг. Очистите это, спустив змею сантехника с палубы.

На большинстве станций выдержки откачки размещены четкие инструкции по использованию оборудования.

Наиболее частой причиной является засорение выпускного шланга или шланга, который слишком мал для всасывания насоса; в результате в бак поступает недостаточно воздуха, чтобы восполнить объем удаляемой сточной воды.Чтобы определить, является ли какая-либо из этих проблем, понаблюдайте за резервуаром (если возможно), чтобы убедиться, что стороны втягиваются во время перекачивания. Если это так, значит, в баке вакуум. Будьте осторожны, так как сборный резервуар может треснуть или взорваться!

Обычно причиной является засорение вентиляционной линии отходами или сквозной частью корпуса, где выходит вентиляционная линия. Многие вентиляционные отверстия в корпусе оснащены сетками из нержавеющей стали, чтобы не допустить проникновения пауков и ос. Они могут разъесться, оставив остатки, которые не позволят резервуару дышать.Часто отверстие забивается другим мусором. Сначала проверьте вентиляционное отверстие в корпусе.

Если вентиляционный шланг забился, самый простой способ прочистить его — использовать электрическую змею (у меня есть пластиковая и круглая змея). Протяните его по шлангу, пока не столкнетесь с засором. Вы можете получить доступ внутрь лодки, предпочтительно там, где вентиляционный шланг соединяется либо с фитингом в корпусе, либо с верхней частью бака.

Еще одна проблема, которую я видел, — это когда бак наполняется, даже если вы его откачиваете.Это почти всегда происходит из-за открытого сквозного корпуса на конце шланга мацератора, что является незаконным во многих областях. Этот сквозной корпус должен быть заблокирован в этих местах, если только Y-образный клапан не заблокирован, чтобы отходы не могли выйти за борт. Большинство сборных резервуаров расположены ниже ватерлинии, поэтому, когда сквозной корпус и / или Y-образный клапан (если он у вас есть) открыт, вода может течь обратно в резервуар, пока вы его откачиваете — а в других случаях, как хорошо.

осложнений интратекальной терапии | Медицина боли

Аннотация

Интратекальная терапия была предложена в качестве передовой терапии для пациентов с раком и нераковой болью после неэффективности системных лекарств.Было показано, что обезболивание с помощью интратекальной терапии улучшает контроль боли и побочные эффекты по сравнению с одними только системными анальгетиками. Однако при имплантации и использовании этих устройств могут возникнуть серьезные побочные эффекты и осложнения. Помимо обычных осложнений, которые возникают при любой хирургической процедуре, помпы, катетеры и лекарства, вводимые в помпы, несут свои собственные осложнения. При первоначальной имплантации помп и катетерных систем могут возникнуть травмы спинного мозга и нервов, утечки спинномозговой жидкости, а также системные и местные инфекции.Катетеры могут ломаться, изгибаться и перемещаться, что приводит к немедленному прекращению обезболивания и ускорению синдрома отмены. «Слив помпы» или выброс анальгетиков в больших концентрациях может привести к передозировке и смерти. Различные лекарства были связаны с образованием гранулем или воспалительных масс на кончике катетеров. Централизованно вводимые препараты могут вызывать многочисленные побочные эффекты.

Заключение. Хотя системы интратекальной доставки лекарств являются очень ценным инструментом в арсенале терапевтов, они несут в себе риски осложнений, которые должны быть рассмотрены и идентифицированы как имплантирующими, так и лечащими врачами.Знание об этих рисках и осложнениях, а также о том, как их избежать, является необходимой частью практики врача-болеутоляющего.

Введение

Интратекальная терапия включает введение анальгетиков и спазмолитиков непосредственно в спинномозговую жидкость для контроля боли и спастичности. При использовании интратекальной терапии для снятия боли врач часто использует гораздо более низкие дозы анальгетиков для улучшения контроля боли, тем самым ограничивая бремя побочных эффектов, связанных с более высокими дозами системных анальгетиков [1].Дополнительным преимуществом интратекального пути является то, что можно назначать другие классы агентов, которые нельзя вводить перорально или системно. Когда эти более низкие дозы используются интратекальным путем, как функция, так и контроль боли улучшаются с более низким профилем побочных эффектов. Рандомизированное контролируемое исследование интратекальной анальгезии по сравнению с максимальным медикаментозным лечением у больных раком продемонстрировало, что пациенты, использующие интратекальную анальгезию, имеют меньшее количество побочных эффектов, улучшенный контроль боли с тенденцией к увеличению выживаемости [2].

Однако, учитывая инвазивность процедуры и сложность ведения этих пациентов, врачи, как правило, не должны имплантировать эти устройства, пока более консервативные меры не окажутся безуспешными. В частности, перед имплантацией устройства для контроля боли или спастичности следует рассмотреть вопрос о недостаточном облегчении с помощью системных пероральных опиоидных анальгетиков и спазмолитиков [3]. В течение многих лет морфин и баклофен были основными препаратами, используемыми для контроля боли и спастичности. Хотя морфин и баклофен были единственными лекарствами, одобренными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для интратекального введения, врачи научились включать в свою клиническую практику другие опиоиды и неопиоидные анальгетики.

Существует множество агентов, таких как местные анестетики и клонидин, которые, по-видимому, обеспечивают лучшую анальгезию при интратекальном пути введения по сравнению с пероральным путем. Эти интратекальные агенты не прошли полную оценку FDA и, следовательно, не одобрены специально для использования в имплантированных насосах. Совсем недавно зиконотид (приалт), который нельзя вводить системно, также был одобрен FDA. Этот препарат был изучен в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и признан эффективным анальгетиком при интратекальном введении [4–6].

Хотя многие агенты, не одобренные FDA, широко используются, и их разумное использование в комбинации или в качестве отдельных агентов может улучшить контроль боли по сравнению с тем, что могут быть достигнуты по отдельности морфин, баклофен и зиконотид, использование интратекального препарата не по назначению. анальгетики могут иметь дополнительные побочные эффекты или риски. Консенсусная группа экспертов оценила эти агенты, сочла их подходящими для пациентов с трудноизлечимой болью и разработала рекомендации по их применению [7,8].

К сожалению, установка насосов и управление ими также сопряжено с риском.Существуют осложнения, связанные с введением интратекального катетера, имплантированной помпы, управлением устройством (включая добавление лекарств), а также осложнения из-за самих лекарств. Важно знать о рисках, связанных с лекарствами, используемыми в насосах, и самими устройствами, чтобы тщательно взвесить риски и преимущества терапии.

Осложнения

Осложнения интратекальной терапии могут возникать на протяжении всего курса лечения боли.Соответствующий отбор пациентов, тщательное наблюдение за пациентом и знание фармакологии интратекальных анальгетиков в сочетании с соответствующей техникой могут минимизировать, но не могут полностью исключить нежелательные явления. Кроме того, врач должен часто учитывать риски различных методов размещения при управлении устройствами, взвешивая относительные риски и преимущества различных подходов.

Введение имплантированного устройства и осложнения, связанные с катетером

Помимо обычных рисков хирургического вмешательства и анестезии, во время введения помпы и катетерной системы могут возникнуть различные побочные эффекты, непосредственно связанные с помпой, катетерной системой, лекарствами и процедурами пополнения — как при во время операции или в любое время, когда помпа остается на месте.Пациентов предупреждают об инфекциях, неспособности контролировать боль, развитии головной боли в позвоночнике, повреждении спинного мозга или нервов, передозировке лекарств или побочных реакциях на лекарства и неисправность оборудования, которые могут произойти во время или во время введения.

Неврологическая травма

Повреждение неврологической ткани — одно из самых страшных осложнений интратекальной терапии. При установке интратекальных катетеров для имплантируемых насосов происходили травмы спинного мозга, нервов и хвоста лошади.Чтобы избежать этого тяжелого осложнения, большинство имплантологов рекомендуют использовать рентгеноскопический контроль и размещение иглы для введения катетера ниже уровня спинного мозга, когда это возможно. Имплантер должен использовать пологий угол при парамедианном доступе. Это сводит к минимуму риск перегиба и разрыва катетера и снижает риск прямой травмы спинного мозга или нервного корешка.

Использование общей анестезии несколько противоречиво. Сторонники проведения этой процедуры под местной анестезией указывают на теоретически более низкий риск повреждения спинного мозга, если пациент бодрствует.Эта школа мысли указывает на то, что пробуждение пациента сохраняет жизненный контроль и, таким образом, помогает избежать повреждения спинного мозга или нервных корешков. Сторонники выполнения этой процедуры под общей анестезией указывают на то, что многие пациенты, которые являются кандидатами на имплантацию помп, уже получают высокие дозы системных опиатов без адекватного облегчения, и помещают пациента в положение лежа на боку и помещают помпу, туннелирование катетера и введение катетера под местной анестезией или даже под регионарной анестезией в определенных группах населения (например, педиатрические пациенты) могут быть сопряжены с проблемами.Даже при применении глубокой седации выполнение процедуры может быть болезненным и вызывать беспокойство. Более того, использование глубокой седации может привести к потере анестезиологом контроля над дыхательными путями. Если пациент чрезмерно двигается на операционном столе, это может привести к неврологической травме или предрасположенности пациента к инфекции.

Если выбран общий наркоз, игла для введения катетера должна входить в интратекальное пространство ниже уровня спинного мозга (L1–2).Хирург просит анестезиолога воздержаться от применения миорелаксантов. Когда катетер продвигается под рентгеноскопическим контролем, отслеживаются двигательные рефлексы нижних конечностей.

Установка катетера

Решение разместить катетер на разных уровнях позвоночника зависит от многих факторов. Многие врачи предпочитают располагать кончик катетера ближе к уровню спинного мозга, который обрабатывает соответствующую ноцицептивную передачу.Например, если катетер помещен в шейный отдел позвоночника при проблемах с верхними конечностями, и пациент не получает адекватного обезболивания с гидрофильными агентами, такими как морфин, можно использовать другие, более липофильные агенты. В этой ситуации у пациента с болью в нижней конечности кончик катетера может быть на уровне Т10, тогда как пациенту с болью в верхней конечности может быть полезно размещение кончика катетера в шейном отделе позвоночника.

Однако размещение катетера в шейном отделе позвоночника или на высоком грудном уровне сопряжено с дополнительными рисками.Имплантер должен осознавать, что при внутрипозвоночной инфузионной терапии всегда существует риск образования гранулемы. Если гранулема становится достаточно большой, она может сдавить спинной мозг, что приведет к неврологической травме. При установке катетера в верхний грудной или цервикальный канал, если пациент страдает компрессионным поражением, повреждение будет более серьезным. Кроме того, при установке катетера с помощью иглы проникновение в твердую мозговую оболочку в области, прилегающей к спинному мозгу, сопряжено с повышенным риском повреждения спинного мозга.

Спинальная головная боль

Спинальные головные боли часто возникают после введения интратекальных катетеров. Риск головной боли, по-видимому, связан с размером иглы, возрастом и полом пациента, количеством проколов (попыток) твердой мозговой оболочки, предыдущей операцией на позвоночнике и направлением скоса. Пациенты с предшествующей ламинэктомией и образованием рубцовой ткани в месте введения иглы могут подвергаться повышенному риску утечки спинномозговой жидкости (CSF). В этих ситуациях разумно разместить спинномозговой катетер выше уровня сращения, опять же под небольшим углом.

Жемчуг: введите твердую мозговую оболочку под косым углом. Фаску следует располагать вертикально, разделяя, а не разрезая дюралюминиевые волокна. Нить кисетного шва, наложенного вокруг иглы, также уменьшает утечку дистальной спинномозговой жидкости. По возможности не входите в текальный мешок на месте предыдущей ламинэктомии.

Инфекция

Риск местной инфекции, инфекции глубоких тканей и менингита очень опасен для имплантера.Большинство имплантологов предварительно назначают пациенту грамположительное покрытие перед установкой помпы. Помпа и катетерная система, очевидно, находятся в стерильных условиях. Пациентам, подверженным риску периоперационной инфекции, часто применяют послеоперационные пероральные антибиотики. Если у пациента развивается подкожная инфекция, целесообразно провести лечение системными антибиотиками. Глубокое заражение на месте установки оборудования, скорее всего, потребует удаления зараженного оборудования.Когда возникают инфекции, они чаще всего возникают в течение нескольких месяцев после процедуры имплантации.

Жемчуг: рассмотрите возможность профилактического приема антибиотиков у пациентов с ограниченными возможностями или инвалидов. Местные кожные инфекции можно лечить с помощью агрессивных антибиотиков. Спасти зараженное устройство удается редко. Если устройство или катетер инфицированы, его, скорее всего, придется удалить. Может быть полезна ранняя консультация с инфекционным заболеванием.

Осложнения, связанные с устройством

Настой

Осложнения, связанные с устройством, могут быть вызваны неисправностью помпы или катетера.Осложнения, связанные с помпой, относительно редки. Обеспокоенность «сбросом помпы», когда помпа подает весь объем анальгетика непосредственно в спинномозговую жидкость, может быть связана либо с неисправной помпой, либо с ошибкой программирования. Это действительно очень редко. Это может привести к потенциально доставке дозы анальгетика или спазмолитика на несколько месяцев за короткий период, что приведет к передозировке анальгетика у пациента. В этом случае лечение в основном является поддерживающим, но может также включать дренирование спинномозговой жидкости, чтобы свести к минимуму долгосрочные последствия.

Все доступные в настоящее время программируемые насосы содержат электронный источник питания. Если электроника выйдет из строя, насос может быть остановлен или остановлен. Компьютерная программа часто показывает программисту, что срок службы батареи низкий. По окончании срока службы батареи иногда становится невозможным опросить электронику помпы. Магнит для магнитно-резонансной томографии (МРТ) может неожиданно остановить насос. Наконец, ожидаемый объем резервуара потенциально может быть больше, чем ожидалось, при низком сроке службы батареи или при наличии препятствия для потока катетера.

Жемчуг: после того, как пациенты пройдут МРТ, необходимо проверить помпу на предмет ее остановки. Если это произойдет, просто перезапустите насос.

Катетер

Наиболее частым осложнением, связанным с устройством, является перелом или разрыв катетерной системы. Когда пациент сообщает о внезапной потере анальгезии или развитии сильной боли в спине, одним из соображений должно быть отсоединение катетера или изгиб катетера. Было предложено несколько подходов к исследованию этой проблемы.Во-первых, разумно просто увеличить дозу. Если обезболивание восстановлено, дальнейшее обследование не требуется. Во-вторых, попытайтесь выполнить аспирацию через порт доступа сбоку насоса. Если ЦСЖ можно легко аспирировать, вполне вероятно, что катетерная система не повреждена. В-третьих, наиболее точным исследованием является изучение красителя. В этой процедуре доступ к боковому порту доступа осуществляется с помощью соответствующей иглы для конкретного устройства. После аспирации ЦСЖ в интратекальное пространство под прямым рентгеноскопическим контролем вводят неойодированный контраст.Во время этого исследования отслеживают весь ход катетера на предмет наличия миелограммы, свободного потока спинномозговой жидкости и отсутствия экстравазации контраста по ходу катетера. Если выявляется экстравазация контраста, необходимо будет ревизовать катетерную систему.

Жемчуг: хотя перекручивания и отсоединения катетера нельзя полностью избежать с помощью соответствующей хирургической техники, большую часть риска перегиба и перелома катетера можно свести к минимуму. При установке катетера использование парамедианного доступа под небольшим углом часто позволяет избежать этого осложнения.Убедитесь, что катетер не проходит через межостистую связку.

Осложнения на площадке насоса

Боль в месте введения возникает редко после имплантации. Пациентов можно попросить носить устройство для отбора проб, прикрепив помпу к брюшной полости перед операцией. Таким образом, пациенты будут определять, задевает ли помпа край ребра или гребень подвздошной кости. Некоторые врачи имплантируют устройство на 3 см ниже реберного края, а другие имплантируют устройство ниже линии пояса.Оба разумны. Следует проявлять осторожность, чтобы порт бокового доступа не выступал в разрез или из брюшной стенки. Чтобы свести к минимуму вероятность повреждения кожи, насос следует имплантировать на глубину примерно 1 см в кожу. Более поверхностное размещение помпы потенциально может привести к повреждению кожи, а более глубокое размещение может затруднить процесс наполнения [9].

Осложнения, связанные с управлением

Во время заправки отсутствие резервуара насоса представляет наибольший риск.Если это произойдет, лекарства можно будет вводить подкожно или через боковой порт имплантированной помпы. Это потенциально может доставить лекарства на несколько месяцев непосредственно в спинномозговую жидкость или в подкожные ткани. Таким образом, заправка насоса требует особой осторожности.

Жемчуг: При заправке насоса количество всасываемой жидкости должно приблизительно соответствовать ожидаемому объему. Иглу нельзя перемещать перед повторным наполнением насоса после того, как резервуар был откачан.Если игла непреднамеренно перемещается или при заполнении насоса возникает сопротивление, перед заполнением насоса активным лекарственным средством обязательно заполните насос физиологическим раствором и выполните повторную аспирацию. Следует ожидать, что перед введением активных лекарств будет аспирирован весь объем физиологического раствора.

Осложнения, связанные с лекарствами

Опиоиды

Осложнения, связанные с лекарствами, могут быть прямо или косвенно связаны с приемом помповых препаратов. Врачи, применяющие интратекальную терапию, должны быть знакомы с фармакологией и токсичностью используемых интратекальных средств.Было рассмотрено несколько различных агентов для их рационального использования в имплантированной интратекальной помпе. Важно знать о любой местной токсичности, а также о совместимости с насосами. Например, интратекальный метадон, хотя и является отличным анальгетиком, может вызывать нейротоксичность, поэтому его следует избегать в большинстве случаев.

Опиаты могут вызывать побочные эффекты, включая седативный эффект, угнетение дыхания, помутнение сознания, запоры и депрессию от половых стероидов.Хотя все загрузки, по-видимому, несут в себе определенный риск, степень седативного эффекта может быть индивидуальной. Более гидрофильные опиаты, как правило, имеют более выраженные побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, в то время как более липофильные опиоиды имеют более низкий профиль побочных эффектов. Если при приеме гидрофильных опиатов отмечаются значительные побочные эффекты, врач должен рассмотреть возможность перехода на более липофильные опиоиды (например, дилаудид и фентанил).

Сообщалось о снижении выработки тестостерона у пациентов, получающих хроническую интратекальную терапию опиатами.Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало снижение выработки тестостерона, которое было связано со снижением либидо и потенции [10].

Жемчуг: Если пациенты сообщают об изменении полового влечения, следует рассмотреть возможность консультации с эндокринологом или заместительной терапии тестостероном или прекращения приема опиатов [11].

Одним из наиболее серьезных осложнений интратекальной терапии является образование гранулемы на кончике катетера. В 1991 году North et al.сообщили о первом сообщении о воспалительных новообразованиях на кончиках кончиков при хронической интратекальной инфузии морфина [12]. Якш и Фоллет предположили, что заболеваемость может составлять 0,04% после 1 года терапии и может достигать 1,15% после 6 года терапии. К 2003 г. в FDA было сообщено о двух случаях воспалительных новообразований на кончиках кончиков пальцев [13,14]. Формирование гранулем, по-видимому, напрямую связано с местной концентрацией или общей дозой анальгетика, вводимого интратекально [15–17]. Множественные опиаты, а также баклофен связаны с развитием гранулем [18,19].Похоже, что образование регрессирует после прекращения терапии или удаления катетера [20].

Жемчуг: Если пациент сообщает о внезапном появлении потери анальгезии, появлении новой слабости или и того, и другого, врач должен быть предупрежден о возможности образования гранулемы или нейротоксичности из-за ошибки с интратекальными препаратами. Визуализирующие исследования, включающие КТ-миелограмму или МРТ с контрастом, усиленным гадолинием, с центром на кончике катетера, должны быть рассмотрены, чтобы исключить компрессионное поражение.Если есть подозрение на это, инфузию следует прекратить и госпитализировать пациента для получения одинаковых обезболивающих системных преобразований и тщательного наблюдения. При подозрении на компрессионное поражение следует рассмотреть возможность консультации нейрохирурга.

Приалт несет риск побочных эффектов. Основная проблема связана с неврологическими осложнениями: 81 пациент принимал активное лекарство, по сравнению с 51 пациентом в группе плацебо, испытывающим какой-либо тип неврологического дефицита. Сорок семь человек в группе активных лекарств испытали головокружение по сравнению с 13 в группе плацебо.Другие побочные эффекты, включая тошноту, сонливость, спутанность сознания, нарушение зрения и задержку мочи, были более распространены, чем в группе плацебо [21]. Эти побочные эффекты, казалось, исчезли с отменой или снижением дозы препарата.

Выводы

Интратекальную терапию следует рассматривать у пациентов, у которых более консервативные методы лечения оказались неэффективными. При использовании большего количества липофильных опиоидов, приалта и адъювантных анальгетиков пациенты с трудноизлечимой болью могут достичь адекватного облегчения.К сожалению, при использовании этой терапии могут возникнуть осложнения. Из-за рисков, связанных с терапией, следует тщательно обдумать решение о применении имплантированного устройства. Врачам и пациентам необходимо тщательно взвесить риски и преимущества, прежде чем приступить к испытаниям и имплантации устройств для интратекальной инфузии.

Список литературы

1

.

Обезболивание человека интратекальным введением морфина

.

Анестезиология

1979

;

50

(

2

):

149

—

51

.2

et al.

Рандомизированное клиническое испытание имплантированной системы доставки лекарств в сравнении с комплексным медицинским лечением рефрактерной боли при раке: влияние на боль, связанную с лекарственными препаратами токсичность и выживаемость

.

J Clin Oncol

2002

;

20

(

19

):

4040

—

9

,3

.

Клинические реалии и экономические соображения: отбор пациентов для интратекальной терапии

.

J Управление болевыми симптомами

1997

;

14

(доп.):

S3

—

13

.4

et al.

Интратекальный зиконотид в лечении рефрактерной боли у больных раком или СПИДом: рандомизированное контролируемое исследование

.

JAMA

2004

;

291

:

63

—

70

,5

et al.

Открытое многоцентровое исследование фазы II комбинированного интратекального морфина и зиконотида у пациентов, получающих интратекальный морфин от тяжелой хронической боли

.

Pain Med

2007

;

9

(

3

):

271

—

81

.6

et al.

Группа исследования незлокачественной боли зиконотида. Интратекальный зиконотид в лечении хронической незлокачественной боли: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

.

Нейромодуляция

2006

;

9

:

75

—

86

,7

et al.

Консенсусная конференция по полианальгетикам 2003: Обновленная информация о лечении боли с помощью интраспинальной доставки лекарств — Отчет экспертной группы

.

J Устранение болевых симптомов

2004

;

27

(

6

):

540

—

63

.8

et al.

Conferencae Conferencae по полианальгетикам 2007: Рекомендации по обезболиванию с помощью интратекальной (интраспинальной) доставки лекарств: Отчет междисциплинарной группы экспертов

.

Нейромодуляция

2007

;

10

(

4

):

300

—

28

,9

.

Использование имплантированных систем доставки лекарств

. В:, под ред.

Практическое управление болью

, 3-е издание.

Сент-Луис, Миссури

:

Мосби

;

2000

:

768

—

78

.10

.

Подавление половых гормонов интратекальными опиоидами: проспективное исследование

.

Clin J Pain

2002

;

18

(

3

):

144

—

8

.11

.

Гипогонадизм у пациентов, получавших интратекальный морфин

.

Clin J Pain

2000

;

16

(

3

):

251

—

4

.12

.

Компрессия спинного мозга, осложняющая субарахноидальную инфузию морфина Отчет о клиническом случае и лабораторный опыт

.

Нейрохирургия

1991

;

29

(

5

):

778

—

84

.13

et al.

Морфин для хронического введения интратекально собакам

.

Анестезиология

2003

;

99

(

1

):

174

—

87

.14

.

Интратекальная анальгезия и воспалительные образования на кончике катетера. (От редакции)

.

Анестезиология

2003

;

99

(

1

):

5

—

6

.15

.

Компрессия спинного мозга катетерными гранулемами при интратекальной терапии высокими дозами морфина: клинический случай

.

Нейрохирургия

1998

;

42

(

5

):

1176

—

80

,16

.

Воспалительные Массовые поражения, связанные с катетерами для интратекальной инфузии лекарств: отчеты и наблюдения на 41 пациенте

.

Нейрохирургия

2002

;

50

(

1

):

78

—

86

.17

et al.

Динамика и роль дозы и концентрации морфина в формировании интратекальной гранулемы у собак: комбинированное магнитно-резонансное исследование и гистопатологическое исследование

.

Анестезиология

2006

;

105

(

3

):

581

—

9

,18

.

Опиатная фармакология интратекальных гранулем

.

Анестезиология

2006

;

105

(

3

):

S590

—

7

.19

.

Интратекальная гранулема, связанная с изолированным баклофеном

.

Настой. Анес Анальг

2006

;

102

(

3

):

848

—

52

.20

.

Катетер-ассоциированные образования у пациентов, получающих интратекальную анальгетическую терапию

.

Анест Аналг

2003

;

96

(

1

):

186

—

90

.

© Американская академия медицины боли

Усиливающаяся боль в спине и корешок через 2 года после имплантации интратекальной помпы с обзором арахноидита | Медицина боли

Абстрактные

Предпосылки

Имплантированные насосы для интратекальной доставки лекарств в настоящее время регулярно используются для
лечение хронической доброкачественной и связанной с раком боли, которая не поддается лечению
консервативные методы лечения.В большинстве случаев насосы успешно работают на
уменьшение интенсивности боли и улучшение функции и качества жизни
для пациентов с болью. В ограниченных исследованиях обсуждались осложнения.
связано с размещением интратекального насоса.

Окружение

Академический центр третичной медицинской помощи.

Резюме

Мы описываем необычный случай пациента с прогрессирующим
слабость и усиление боли в пояснице и нижних конечностях после
имплантация системы интратекальной доставки лекарств (IDDS).Работа для
симптомы пациента включают магнитно-резонансную томографию, которая показала
поясничный арахноидит. Пациенту проведена ламинэктомия с определением
спинной мозг и нервные корешки ниже уровня катетера. Там было
временное улучшение ее боли и слабости. Последующая операция по поводу помпы
эксплантация показала оставшуюся иглу интродьюсера Touhy от помпы.
порядок размещения.

Заключение

IDDS был удален полностью, включая оставшуюся иглу интродьюсера Touhy.
Позже пациентка успешно прошла стимуляцию спинного мозга.
проба и имплантация с умеренным облегчением ее хронической боли.

Введение

Имплантированные системы интратекальной доставки лекарств (IDDS) сегодня широко используются для
лечить хроническую и связанную с раком боль.Раннее использование имплантированных IDDS началось в
1980-е годы для лечения хронической боли. Пациенты могут испытывать
значительно улучшенные функции и качество жизни за счет снижения интенсивности
боль при использовании IDDS. Большинство
заметные улучшения с использованием этого устройства — свобода движений, адекватная боль
облегчение после отсутствия улучшения с помощью более консервативных интервенционных процедур,
снижение потребности в пероральных опиоидах и уменьшение нежелательных системных
побочные эффекты приема высоких доз пероральных опиоидов, такие как сонливость и спутанность сознания.

Потеря клинической эффективности после имплантации IDDS включает как связанные с пациентом
факторы и механический отказ (таблица ⁰⁰⁰¹ ). Эти типы
осложнения задокументированы в литературе, и их следует заподозрить и в дальнейшем
оценивается в случаях, когда IDDS не вступил в силу сразу после
имплантации или когда произошла отсроченная потеря клинической эффективности. Рост
данные указывают на то, что гранулема является важным фактором, влияющим на состояние пациента.
дифференциальная диагностика.Факторы, которые, по-видимому, коррелируют с образованием гранулемы
включают дозу и концентрацию опиоидов, а также предшествующий анамнез хирургии позвоночника или позвоночника
травма, повреждение . это
предположили, что этот процесс формирования происходит через дегрануляцию тучных клеток твердой мозговой оболочки, а не
опосредовано опиоидными рецепторами.

Таблица 1

Потеря эффективности системы интратекальной доставки лекарств

Таблица 1

Потеря эффективности системы интратекальной доставки лекарств

Алгоритмы радиологической оценки предполагаемой неисправности IDDS включают сторону
портовые исследования, простые пленки, компьютерная томография, миелограмма, магнитно-резонансная томография
(МРТ) по показаниям и реже ядерная сцинтиграфия.Мы предоставляем отчет о клиническом случае, в котором обследование одного
ранее возникшие осложнения не выявили общей причины. Причина нашего
Отсутствие эффективности помпы пациента не было напрямую связано с фактором, связанным с пациентом или
механическая поломка. Было установлено, что причиной является задержанное инородное тело, вызывающее
симптомы из-за арахноидита и фиксации нервов. На сегодняшний день мы считаем, что это
первый зарегистрированный случай в опубликованной медицинской литературе.

Чемодан

Мы сообщаем о случае неамбулаторного лечения 40-летней женщины с ожирением, которая обратилась к
в нашей клинике обезболивания с жалобами на хроническую нижнюю часть спины, правое бедро и
двусторонняя жгучая боль в нижних конечностях и нарастающая слабость, а также мочеиспускание.
удержание. Болезненный анамнез у нее начался несколько лет назад с травмы левой стопы.
от тяжелого упавшего предмета, в результате чего диагностируется сложная региональная боль
синдром 1 типа.Пациент ранее обследовался и лечился несколькими
врачи по обезболиванию. После неудачного консервативного лечения с множественными
опиоиды, нейромодуляторы и противовоспалительные препараты, физиотерапия и
поясничной симпатической блокады, она прошла успешную чрескожную пробу
интратекальные анальгетики. Затем последовала постоянная имплантация IDDS.
(Помпа Medtronic Syncromed II, Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США) местным врачом
2 года назад.Послеоперационные AP и боковые плоские снимки были прочитаны как «Игла
по средней линии и сбоку кончик находится на уровне промежутка L1-2.
Отпечаток: отрицательный спинной отдел позвоночника ». У нее был длительный послеоперационный период из-за:
постуральные головные боли. Предполагалось, что это произошло из-за утечки спинномозговой жидкости (CSF).
вокруг катетера, для которого ей сделали эпидуральную пластырь кровью на двух
отдельные случаи.Вскоре после имплантации у пациента появилось новое правое бедро.
и боли в паху, а также слабость в нижних конечностях. Ее постуральные головные боли
в конце концов разрешился; однако ее боль прогрессировала, несмотря на интратекальные инфузии
морфин и бупивикаин. Позже дозировка интратекального морфина была уменьшена и
прием бупивикаина был отменен вторым врачом.

Пациентка обратилась в нашу клинику для лечения симптомов.По презентации,
Было отмечено, что она была тревожной и эмоциональной с суицидальными мыслями. У нее был изысканный
болезненность при пальпации средней линии поясничного отдела позвоночника, хотя
генерализованная боль во всех парапинальных отделах поясницы. Ее клинический осмотр был строго ограничен.
из-за боли. Тестирование силы мышц выявило общую слабость, 4/5 на всем протяжении
обе нижние конечности. Ее помпу при первом посещении допросили, показав ежедневное
скорость инфузии 1.5 мг / день морфина без доказательств предыдущих стойлов в
бревно. Затем инфузию увеличили до 2,4 мг / день. Через месяц доза была
увеличена до 2,79 мг / день, а затем через 2 месяца до 3,09 мг / день без
достаточная анальгезия.

Была получена МРТ поясничного отдела позвоночника, демонстрирующая артефакт линейной восприимчивости.
распространяется горизонтально от подкожных мягких тканей к телу L2 позвонка
интерпретируется как интратекальный катетер.Другие важные выводы включали
комкование нервных корешков на уровне L3–4, что свидетельствует об арахноидите (рисунки ⁰⁰⁰¹ , ⁰⁰⁰² ).

Рисунок 1

Сагиттальное магнитно-резонансное изображение T2, показывающее первоначально интерпретированный артефакт
как интратекальный катетер.

Рисунок 1

Сагиттальное магнитно-резонансное изображение T2, показывающее изначально интерпретированный артефакт
как интратекальный катетер.

Рисунок 2

Магнитно-резонансное изображение, показывающее скопление нервных корешков на L3–4
уровень, предполагающий арахноидит.

Рисунок 2

Магнитно-резонансное изображение, показывающее скопление нервных корешков на L3–4
уровень, предполагающий арахноидит.

Нейрохирургическая экспертиза подтвердила диагноз арахноидита с привязанным
пуповинный синдром, и пациенту была предложена операция по диагностике позвоночника.
пуповина и нервные корешки.Выявлена ​​локализация рентгеноскопических изображений во время операции
подозрительная резко выраженная рентгеноконтрастность катетера. Было принято решение
не исследуйте катетер во время операции, чтобы предотвратить риск
стойкое истечение спинномозговой жидкости или катетерная инфекция. При интраоперационном исследовании обнаружена кровь
окрашенный CSF и окрашенный гемосидерином текальный мешок. Слипшиеся нервные корешки и
привязанные к текальному мешку, были успешно отсоединены.В послеоперационном периоде
В периоде у пациентки наблюдалось значительное уменьшение боли и слабости.
Она могла ходить с минимальной помощью; однако боль пациента и
слабость вернулась к исходному уровню через несколько недель. Она была запланирована на разведку
и извлечение ее IDDS вскоре после этого.

Во время этой операции пациента поместили на боковое положение для одновременного
рассечение кармана помпы спереди и для интратекального катетера
сзади.В переднем кармане весь катетер с неповрежденным кончиком.
был обнаружен за насосом (рис. ⁰⁰⁰³ ). Задний доступ включал обширное рассечение.
через более 30 см жировой ткани, чтобы получить доступ к дорсопоясничной фасции.
Во время этого вскрытия обычно используется якорь-бабочка от Medtronic.
Наборы для имплантации были обнаружены пришитыми к жировой ткани примерно на 5 см выше
фасция.При приближении к дорсопоясничной фасции мы идентифицировали проксимальный конец
игла Touhy, расположенная над грудопоясничной фасцией и проходящая вентрально в направлении
позвоночный канал (рисунок ⁰⁰⁰⁴ ). Насос,
Игла интродьюсера Touhy и интратекальный катетер были удалены без
осложнения. Пациентка выздоровела без осложнений, боль в бедре исчезла.
Несмотря на это, она продолжала страдать от невыносимой боли.Спинной мозг
Стимулятор был испытан и имплантирован, что обеспечило умеренный контроль над ее симптомами. В
Через год наблюдения, она продолжает чувствовать себя хорошо, боль и снижение
сила конечностей. Сейчас она амбулаторная, работает.

Рисунок 3

Передний карман, содержащий помпу и весь катетер.

Рисунок 3

Передний карман, содержащий помпу и весь катетер.

Рисунок 4

Задний карман, показывающий обнаружение всей иглы Touhy.

Рисунок 4

Задний карман, показывающий обнаружение всей иглы Touhy.

Обсуждение

Арахноидит — клинический синдром, характеризующийся хроническим воспалением, фиброзом,
а иногда атрофия структур в субарахноидальном пространстве. Оригинал
клинические описания появились в медицинской литературе еще в конце 19-го века.
век. В 1909 году сэр Виктор Хорсли описал серию случаев, характеризующихся
прогрессирующий неврологический дефицит, гипералгезия и гипестезия нижних отделов
конечности с интраоперационным обнаружением атрофии спинного мозга и фиброза, «раздутые»
вверх по течению без пульса »(имеется в виду дыхательное и кровообращение
текальный мешок при хирургическом вмешательстве), что клинически улучшилось при вскрытии мешка
и промывание ртутным лосьоном.Он назвал это состояние хроническим спинальным менингитом. Возбудители были
изначально относят к инфекционной этиологии, такой как сифилис и туберкулез. В качестве
новые диагностические и терапевтические вмешательства на позвоночнике были введены до 20-го
века больше случаев арахноидита связывали с раздражителями (особенно
маслорастворимые контрастные вещества для миелографии, такие как Pantopaque). Многие другие факторы, предрасполагающие к арахноидиту
были идентифицированы (таблица ⁰⁰⁰² ).В качестве
предполагаемый широкий диапазон тяжести симптомов, трудно установить
единый патологический путь. Предполагается, что мягкая паутинная оболочка имеет аналогичные
реактивные характеристики, как и у других серозных оболочек (например, брюшины), с
предрасположенность как к химическим, так и к физическим травмам. Начальное оскорбление следует
острой воспалительной реакцией, которая прогрессирует до хронического фиброза, рубцевания и
даже кальцификации — считается, что этот процесс происходит из-за нормального реактивного
В этом пространстве предотвращается гиперваскуляризация, и поток спинномозговой жидкости смывается и разбавляется
фагоцитов и фибролитических ферментов, что приводит к неспособности уничтожить
Возникающий фиброзный каскад.Этот
коррелирует с классическими рентгенографическими фазами морфологии МРТ, описанными
Delamarter et al. (Таблица ⁰⁰⁰³ ).

Таблица 2

Предлагаемые факторы предрасположенности к арахноидиту

Таблица 2

Предполагаемые факторы предрасположенности к арахноидиту

Таблица 3

Классификация арахноидита по Деламартеру

Таблица 3

Классификация арахноидита по Деламартеру

Кровь в субарахноидальном пространстве является известным предрасполагающим фактором для арахноидита,
хотя интимный патогенетический механизм неясен.Некоторые модели животных имеют
не удалось последовательно воспроизвести синдром при введении аутокрови в
CSF.

В этом случае у нашего пациента были признаки, симптомы и результаты МРТ, соответствующие
арахноидит. У нее также было нейрохирургическое обнаружение интратекального гемосидерина.
окрашивание, указывающее на предыдущее кровотечение.

Неврологическая травма после имплантации IDDS может быть связана с
развитие эпидуральной гематомы или абсцесса, а также неврологические травмы от
прямая травма от канюляции иглы или катетера в субарахноидальное пространство.Мы нашли только один похожий
опубликован случай, описывающий двустороннюю субдуральную гематому после имплантации, предполагающий
такие осложнения, как эпидуральная гематома или абсцесс, очень редки, и большинство
послеоперационные осложнения указывают на проблемы с катетером, а не на хирургическое вмешательство
ошибки процедуры.
Наш пациент не представил доказательств травмы от имплантации IDDS; однако она сделала
испытывают головные боли после пункции твердой мозговой оболочки (ПГБ), перенесшие две эпидуральной крови
патчи.Учитывая обязательную пункцию твердой мозговой оболочки, необходимую для доступа к интратекальному
пространство, PDPH не является неожиданным, но почти всегда самоограничивается. Сохраненный Touhy
игла объяснила бы постоянные постуральные головные боли из-за стойкой спинномозговой жидкости
утечка. Мы можем только предполагать, что игла Touhy дважды промахнулась во время
пятна крови, если эти процедуры выполнялись без рентгеноскопии или в
на уровне позвоночника значительно ниже места имплантации катетера.Рентгеноконтрастная структура
был замечен во время отсоединения пуповины; однако рентгеноскопия и МРТ
не отличил металлическую иглу от силиконового катетера.

Фиксирование нервных корешков в результате арахноидита, развившегося в результате хронической травмы
и кровотечение в текальном мешке. Конечным результатом этого является прогрессирующая боль и
слабость. Пациент сначала сообщил об уменьшении боли с помощью помпы, но
потеря эффективности.Мы предполагаем, что это также может быть результатом арахноидита.
как дистальный катетер, отходящий от дурального мешка, поскольку он был неплотно прикреплен к
жировая ткань.

Катетер нередко вызывает преходящее раздражение нервных корешков, которое
обычно проявляется корешковой болью. Обычно это самоограничивается и разрешается через
от нескольких дней до недель после имплантации. У нашего пациента появилось ухудшение корешковых симптомов.
со временем, даже при увеличении дозировки опиоидов в помпе.Пациент пожаловался на
боль в области правого бедра, которая исчезла после насосной системы, и игла Тухи в
уровень L2 был удален. Симптомы, вероятно, были корешковыми болями в этой области.
вызванные иглой и образовавшимися арахноидитами.

Высокий индекс массы тела (ИМТ) является одним из трех основных факторов риска сохранения
инструменты и губки после операции, два других — для неотложной хирургии и
незапланированные изменения в процедуре.В связи
из-за высокого ИМТ ей, вероятно, потребовалось сокращение во время первоначальной имплантации IDDS
чтобы получить доступ к грудопоясничной фасции и канюлировать субарахноидальную оболочку
Космос. Предпочтительный доступ — чрескожный; однако у пациентов с высоким ИМТ
начальный разрез и рассечение подкожных тканей можно рассматривать как
облегчить доступ. Глубокая диссекция может препятствовать визуализации оставшейся
иголка.

Также важно отметить, что эти иглы поставляются производителем
набор для имплантации, и может быть или не быть частью хирургического счета. Мы предлагаем
все иглы и инструменты, будь то из стандартной хирургической ложки или из
внешний комплект, представленный в полевых условиях во время операции, должен быть задокументирован и
приходится на конец всех хирургических вмешательств.

Заключение

Этот случай представляет собой необычный несчастный случай, нераспознанный во время хирургической имплантации.Наш пациент впоследствии выздоровел после операции по удалению помпы и успешно
Испытание и имплантация стимулятора спинного мозга с умеренным облегчением хронического
боль.

Список литературы

.

Интратекальная инфузионная терапия для лечения трудноизлечимой боли: Пациент
Руководство по управлению

.

J Болевой симптом
Управление

1993

;

8

(

1

):

36

—

46

.

.

Интратекальная анальгезия

.

Анестезиол
Clin

2007

;

25

:

863

—

882

.

, г.
и другие.;

Исследование

имплантируемых систем доставки лекарств
Группа

.

Рандомизированное клиническое испытание имплантируемого
система доставки лекарств по сравнению с комплексным медицинским менеджментом
рефрактерная боль при раке: влияние на боль, токсичность, связанную с лекарствами, и
Выживание

.

J Clin Oncol

2002

;

20

(

19

):

4040

—

4049

.

et al.

Интратекальное лечение онкологических больных, не реагирующих на множественные
Испытания системных опиоидов 9000 3.

Clin J Pain

2007

;

23

(

9

):

793

—

798

.

.

Спинальный путь обезболивания: опиоиды и будущие варианты лечения
Спинальная анальгетическая химиотерапия

.В: ,
ред.

Нейронная блокада Казинса и Брайденбо в клинической анестезии
и Медицина боли

, 4-е издание.

Филадельфия, Пенсильвания

:

Липпинкотт
Williams & Wilkins

;

2009

:

925

—

931

.

et al.

Конференция по полианальгетическому консенсусу-2012: Консенсус по диагностике,
обнаружение и лечение гранулем на кончике катетера (воспалительные
масс)

.

Нейромодуляция

2012

;

15

(

5

):

483

—

495

.

.

Утечка спинномозговой инфузионной помпы-катетера обнаружена
3D компьютерная томография высокого разрешения

.

J Neurosurg
Позвоночник

2011

;

15

(

5

):

555

—

557

.

.

Формирование интратекальной гранулемы в результате доставки опиоидов:
Систематический обзор литературы по отчетам о случаях и анализ против контроля
группа

.

Clin Neurol Neurosurg

2012

;

114

:

577

—

584

.

.

Пациенты, в анамнезе перенесшие операции на позвоночнике или травмы позвоночника, могут
имеют более высокий шанс возникновения гранулемы с интратекальным катетером
формирование

.

Pain Pract

2013

. doi:.
[Epub перед печатью].

et al.

Роль менингеальных тучных клеток в интратекальном морфин-вызванном
образование гранулемы

.

Анестезиология

2013

;

118

:

664

—

678

.

et al.

Визуализирующая оценка интратекального баклофенового помпы-катетера
системы

.

AJNR Am J Нейрорадиол

2011

;

32

(

7

):

1158

—

1164

.

.

Хронический спинальный менингит: дифференциальный диагноз и
хирургическое лечение

.

Br J Med

1909

;

1

:

513

—

517

.

.

Пантопаковый арахноидит: экспериментальное исследование крови как
потенцирующий агент

.

Радиология

1963

;

80

:

371

—

379

.

et al.

Синдром конского хвоста после сплошного позвоночника
анестезия

.

Анест Анальг

1991

;

72

:

275

—

281

.

.

Стойкий неврологический дефицит и спаечный арахноидит
после интратекальной инъекции 2-хлорпрокаина

.

Анест Анальг

1980

;

59

:

452

—

454

.

.

Спинальный 2-хлорпрокаин: сравнение с низкой дозой
бупивакаин

.

Анест Анальг

2005

;

100

:

566

—

572

.

.

Нейротоксичность препаратов, вводимых интратекально
(спинной)

.

Анест Анальг

1999

;

88

(

4

):

797

—

809

.

.

Спинальный арахноидит с субарахноидальным образованием кисты
кровоизлияние

.

Br J Neurosurg

2012

;

26

(

4

):

574

—

575

.

.

Арахноидит, связанный с субарахноидальным кровоизлиянием, и
сирингомиелия

.

Клин Нейрорадиол

2012

;

22

(

2

):

169

—

173

.

.

Арахноидит и сообщающаяся гидроцефалия как
Осложнение эпидуральной пломбировки кровью

.

Дж
Neurol

2010

;

257

(

4

):

672

—

673

.

.

Осложнения после эпидуральной прокладки кровью большого объема
при постдуральной пункционной головной боли.Поясничная субдуральная гематома и арахноидит:
Первоначальная причина или конечный следствие?

J Clin Anesth

2009

;

21

(

5

):

355

—

359

.

et al.

Адгезивный арахноидит с обширной сирингомиелией и гигантской
арахноидальная киста после спинальной и эпидуральной анестезии: случай
отчет

.

Позвоночник (Phila Pa 1976)

2012

;

37

(

3

):

E195

—

198

.

.

Сирингомиелия при стенозе грудного отдела позвоночника с окостенением
ligamentum flavum – отчет о болезни

.

Neurol Med Chir
(Токио)

2011

;

51

(

2

):

157

—

159

.

.

Оссифицирующий спинальный арахноидит. Наблюдения за ее
Разведка и лечение

.

Eur Spine J

1995

;

4

:

60

—

63

.

.

Хирургическое лечение симптоматического спаечного процесса на позвоночнике
арахноидит

.

Позвоночник

1989

;

14

:

870

—

875

.

.

Пояснично-крестцовый спаечный арахноидит: А
обзор

.

J R Soc Med

1990

;

83

(

4

):

262

—

265

.

.

Диагностика поясничного арахноидита методом магнитного резонанса
imaging

.

Позвоночник (Phila Pa 1976)

1990

;

15

(

4

):

304

—

310

.

.

Субарахноидальное введение аутокрови собакам
не связанные с неврологическим дефицитом

.

Анест
Анальг

1981

;

60

(

8

):

603

—

604

.

.

Спинальный арахноидит. Каков клинический спектр? II.
Арахноидит, вызванный пантопаком / аутологичной кровью у собак, возможный
модель болезни человека

.

Позвоночник (Phila Pa
1976)

1983

;

8

(

5

):

541

—

551

.

.

Интратекальная доставка лекарств при ведении
Боль

. В: ,
ред.

Bonica’s Management of Pain

, 4-е место
версия.

Филадельфия, Пенсильвания

:

Lippincott Williams & Wilkins

;

2010

:

1437

—

1457

.

et al.

Двусторонняя субдуральная гематома после интратекальной имплантации
устройство доставки лекарств

.

Нейромодуляция

2011

;

14

:

179

—

182

.

.

Осложнения интратекального введения, связанные с процедурой и устройством
Применение баклофена для лечения гипертонуса мышц у взрослых: A
обзор

.

Neurorehabil Neural Repair

2010

;

24

(

7

):

609

—

619

.

.

Факторы риска для оставшихся инструментов и губок после
хирургия

.

N Engl J Med

2003

;

348

(

3

):

229

—

235

.

© Американская академия медицины боли, 2013 г.

Недержание кишечника | UF Health, University of Florida Health

Определение

Недержание кишечника — это потеря контроля над кишечником, вызывающая неожиданное опорожнение стула.Это может варьироваться от небольшой утечки стула и газов до невозможности контролировать дефекацию.

Недержание мочи — это когда вы не можете контролировать мочеиспускание. В этой статье это не рассматривается.

Альтернативные названия

Неконтролируемое отхождение кала; Потеря контроля над кишечником; Недержание кала; Недержание — кишечник

Соображения

У взрослых в возрасте 65 лет и старше женщины, как правило, чаще, чем мужчины, имеют проблемы с контролем кишечника.

У детей, у которых есть проблемы с утечкой из-за проблем с туалетом или запора, может быть энкопрез.

Прямая кишка, задний проход, мышцы таза и нервная система должны работать вместе, чтобы контролировать дефекацию. Если есть проблема с любым из них, это может вызвать недержание мочи. Вы также должны уметь распознавать позывы к дефекации и реагировать на них.

Многие люди стесняются недержания кишечника и могут не сказать об этом своему врачу. Но недержание мочи поддается лечению.Поэтому вы должны сообщить своему провайдеру, если у вас возникли проблемы. Правильное лечение может помочь большинству людей контролировать свой кишечник. Упражнения, направленные на укрепление мышц анального отверстия и таза, могут помочь кишечнику правильно работать.

Причины

Причины недержания кишечника включают:

• Постоянный (хронический) запор. Это приводит к растяжению и ослаблению мышц заднего прохода и кишечника, что приводит к диарее и подтеканию стула.
• Фекальное уплотнение. Чаще всего это вызвано хроническим запором.Это приводит к образованию комка стула, который частично блокирует толстую кишку.
• Длительное применение слабительного.
• Колэктомия или хирургия кишечника.
• Не чувствуя, что пора испражняться.
• Эмоциональные проблемы.
• Гинекология, хирургия простаты или ректальная хирургия.
• Травма анальных мышц при родах (у женщин).
• Повреждение нервов или мышц (в результате травмы, опухоли или облучения).
• Сильная диарея, вызывающая подтекание.
• Тяжелый геморрой или выпадение прямой кишки.
• Стресс от пребывания в незнакомой среде.

Уход на дому

Часто простые изменения могут помочь уменьшить недержание кишечника. Ваш врач может предложить одно или несколько из этих методов лечения.

Диета — Отслеживайте продукты, которые вы едите, чтобы увидеть, вызывают ли какие-либо из них проблемы. Продукты, которые могут вызвать недержание мочи у некоторых людей, включают:

• Алкоголь
• Кофеин
• Молочные продукты (для людей, которые не могут переваривать лактозу, сахар, содержащийся в большинстве молочных продуктов)
• Жирные, жареные или жирные продукты
• Острая пища
• Колбасные изделия или копчености
• Подсластители, такие как фруктоза, маннит, сорбит и ксилит

Клетчатка — Увеличение массы в рационе может привести к сгущению жидкого стула.Чтобы увеличить клетчатку:

• Ешьте больше цельнозерновых продуктов. Старайтесь употреблять 30 граммов клетчатки в день. Прочтите этикетки на продуктах, чтобы узнать, сколько клетчатки содержится в хлебе, крупах и других продуктах.
• Используйте такие продукты, как Metamucil, которые содержат клетчатку под названием псиллиум, которая увеличивает объем стула.

Переобучение кишечника и упражнения для тазового дна — Эти методы могут помочь вам контролировать мышцы анального сфинктера при дефекации. Ваш врач может показать вам упражнения для укрепления тазового дна и анальных мышц.Переобучение кишечника включает в себя попытки опорожнить кишечник в определенное время дня.

Некоторые люди не могут сказать, когда пора опорожнять кишечник. Иногда они не могут двигаться достаточно хорошо, чтобы самостоятельно добраться до туалета. Эти люди нуждаются в особой заботе. Они могут привыкнуть не ходить в туалет, когда пришло время опорожнить кишечник. Чтобы предотвратить эту проблему, помогите им добраться до туалета после еды и когда они почувствуют позыв. Также убедитесь, что ванная комната безопасна и удобна.

Использование специальных прокладок или нижнего белья может помочь человеку, страдающему недержанием, чувствовать себя в безопасности при выходе из дома. Вы можете найти эти продукты в аптеках и во многих других магазинах.

ХИРУРГИЯ

Если лечение не помогает, хирургическое вмешательство может помочь решить проблему. Есть несколько видов процедур. Выбор операции зависит от причины недержания мочи и общего состояния здоровья человека.

Восстановление ректального сфинктера — Эта операция может помочь людям, у которых анальное мышечное кольцо (сфинктер) не работает должным образом из-за травмы или старения.Прикрепляются анальные мышцы, чтобы сжать сфинктер и помочь анусу сузиться более полно.

Пересадка мышцы Gracilis — Людям, потерявшим нервную функцию анального сфинктера, может помочь пересадка мышцы gracilis. Тонкая мышца берется с внутренней стороны бедра. Его надевают вокруг сфинктера, чтобы помочь сжать мышцу сфинктера.

Искусственный сфинктер кишечника — Искусственный сфинктер состоит из 3 частей: манжеты, которая надевается вокруг заднего прохода, баллона для регулирования давления и насоса, который надувает манжету.

Во время операции искусственный сфинктер устанавливается вокруг сфинктера прямой кишки. Манжета остается надутой, чтобы поддерживать удержание мочи. Вы опорожняете кишечник, выпуская воздух из манжеты. Манжета автоматически надувается через 10 минут.

Стимулятор крестцового нерва — Устройство, которое можно ввести внутрь тела, чтобы стимулировать нервы, поддерживающие удержание мочи.

Отвод фекалий — Иногда эту процедуру проводят людям, которым не помогают другие методы лечения.Толстый кишечник прикреплен к отверстию в брюшной стенке, называемому колостомой. Стул через это отверстие попадает в специальный мешок. Большую часть времени для сбора стула вам понадобится мешок для колостомы.

Инъекционное лечение — Эта процедура вводит густой гель (Solesta) в анальный сфинктер для его увеличения.

Если лечение не помогает избавиться от недержания кишечника, можно использовать специальные устройства для сбора фекалий, которые удерживают стул и защищают кожу от разрушения.У этих устройств есть дренируемый пакет, прикрепленный к липкой пластине. В пластине есть отверстие, прорезанное по центру, которое закрывает отверстие ануса.

Когда обращаться к медицинскому работнику

Сообщайте о любых проблемах с недержанием мочи своему провайдеру. Позвоните своему врачу, если:

• У ребенка, который приучен к туалету, есть недержание стула
• У взрослого недержание стула
• У вас раздражение кожи или язвы в результате недержания кишечника
• У вас сильная диарея

Что что ожидать в вашем офисе Визит

Ваш поставщик медицинских услуг возьмет на себя вашу медицинскую карту.Обязательно сообщите своему врачу обо всех лекарствах, отпускаемых по рецепту и без рецепта. Прием антацидов или слабительных средств может вызвать недержание кишечника, особенно у пожилых людей.

Ваш врач также проведет медицинский осмотр, уделяя особое внимание области живота и прямой кишки. Ваш врач вставит смазанный палец в вашу прямую кишку, чтобы проверить тонус сфинктера и анальные рефлексы, а также найти какие-либо проблемы.

Диагностические тесты могут включать:

• Бариевая клизма
• Анализы крови
• Колоноскопия
• Электромиография (ЭМГ)
• УЗИ прямой кишки или малого таза
• Посев кала
• Тест тонуса анального сфинктера (анальная манометрия)
• Рентгеновская процедура с использованием специального красителя для оценки степени сжатия сфинктера (баллонная сфинктерограмма)
• Рентгеновская процедура с использованием специального красителя для визуализации кишечника во время дефекации (дефекография)

Изображения

Ссылки

Madoff RD, Melton-Meaux GB.